Antimülleriánský hormon

Co je vyšetřováno?

Vyšetřením se stanovuje množství AMH v krvi. Antimülleriánský hormon (Anti-Müllerian hormone, AMH) je glykoproteinový dimer tvořený dvěma monomery o molekulové hmotnosti 72 kDa. AMH řadíme do skupiny růstových faktorů transforming growth factor-β (TGF-β). Gen pro AMH je umístěn na krátkém raménku 19. chromozomu. Při účinku na buňky využívá AMH dvou typů receptorů: MIS receptor type I (MISRI) a MIS receptor type II (MISRII), které jsou přítomny v cílových tkáních (gonády a Müllerův duktus). Produkce AMH je soustředěna u plodů mužského pohlaví v Sertoliho buňkách, u žen pak v granulózových buňkách vaječníků. AMH hraje důležitou roli v pohlavní diferenciaci plodu. Produkce AMH způsobuje u plodu regresi Müllerova vývodu, který u žen dává základ vývodným částem ženského pohlavního ústrojí, a spolu s testosteronem podporuje vývoj plodu mužského pohlaví. Pokud není AMH přítomen v prenatálním období, vyvíjí se plod ženského pohlaví. V postnatálním období je AMH produkován u mužů i u žen. U mužů je sekrece AMH varlaty s výjimkou přechodného poklesu v perinatálním období udržována na vysoké úrovni až do puberty, kdy se v souvislosti se zráním Sertoliho buněk aktivita AMH snižuje. U dospělých mužů zůstává hladina AMH nízká. Hladiny AMH jsou u dívek po narození velice nízké. První malý vzestup hladin zaznamenáváme ve dvou letech života. Další malý vzestup přichází kolem osmého roku života a do dvanáctého roku hladiny AMH klesají. Poté nastává postupné zvyšování hladin až do dosažení životního maxima mezi 25 až 27 lety. Následně hladiny AMH klesají až do neměřitelných hodnot v období menopauzy.

Jakým způsobem je vzorek pro vyšetření odebrán?

K vyšetření se používá vzorek krve získaný zavedením jehly do žíly na vaší paži.

Jak je vyšetření využíváno?

1. Hladiny AMH odrážejí postupný pokles počtu oocytů ve vaječníku se vzrůstajícím věkem a tím stárnutí vaječníků a blížící se přechod.
2. Stanovení AMH se též používá jako dobrý marker predikce ovariální reakce na stimulaci u pacientek podstupujících asistovanou reprodukci. Zjištění hladiny AMH v krvi umožňuje výraznou individualizaci celého in vitro fertilizačního procesu.
3. Čím dále častější využití nachází AMH v diagnostice a monitoraci PCOS, což je poměrně komplikované endokrinologické onemocnění vyznačující se poruchami menstruačního cyklu, nadprodukcí testosteronu, nadměrným ochlupením či vyloženě mužským typen vapdávání vlasů. PCOS je často spojen i s dalšími onemocněními, jako jsou poruchy glukózové tolerance a diabetes mellitus 2. typu.
4. Při pooperačním sledování žen s nádory granulózových buněk se AMH využívá k včasnému zjištění ev. recidivy onemocnění. Včasné odhalení relapsu onemocnění je velmi důležité, protože tento typ nádorů je typický právě vysokým výskytem recidivy - dokonce i více než 10 let po resekci primárního nádoru.
5. Hladiny AMH se v průběhu chemoterapie nebo radioterapie snižují. Vysoké riziko poškození oocytů existuje např. u alkylujících látek. Míra poškozená závisí na dávce a počtu chemoterapeutických cyklů. V některých případech bylo pozorováno obnovení cyklu (opětovné zvýšení) hladin AMH až 1 – 2 roky po ukončení terapie.
6. AMH je též spojeno s pohlavním vývojem u chlapců i dívek. Je možné ho využít spolu se stanovením hormonálního profilu jako další parametr správného vývoje u dětí.

  Kdy je vyšetření požadováno?

V praxi je možné rozdělit indikační kritéria do tří skupin:

1. Reprodukční medicína + endokrinologie

• Odhad ovariální rezervy
• Odhad reakce na stimulaci gonadotropiny v rámci cyklu IVF
• Diagnostika a sledování syndromu polycystidkých ovarií (PCOS)

2. Onkologie

• Sledování léčby nádorů granulózových buněk vaječníků
• Sledování změn ovariální rezervy po užívání cytostatik a po radioterapii

3. Dětská endokrinologie

• Diagnostika a diferenciální diagnostika předčasné a opožděné puberty u chlapců
• Diagnostika kryptorchizmu (nesestoupení varlat do šourku) a anorchie (nevyvinutí varlat) u chlapců
• Diferenciální diagnostika narušeného pohlavního vývoje u dětí

 Co výsledek vyšetření znamená?

1. Hladiny AMH odrážejí postupný pokles počtu oocytů ve vaječníku. Svého vrcholu AMH dosahuje mezi 25. – 27. rokem života ženy, což je považováno za reprodukční vrchol. Od 30. roku hladiny klesají a je možné obecně říci, že čím nižší hladiny AMH, tím je šance na otěhotnění nižší. Otěhotnění u nízkých hladin AMH není nemožné, je pouze nutné očekávat s větší pravděpodobností určité komplikace.
2. U predikce ovariální reakce na stimulaci u pacientek podstupujících IVF se dá opět s určitou pravděpodobností zobecnit: nižší hladiny AMH = nižší stimulovatelnost, vyšší hladina AMH = vyšší stimulovatelnost, přičemž opatrnost při stimulaci se doporučuje zejména u vyšších hladin AMH, kde hrozí vážná komplikace ve formě ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS).
3. PCOS se vyznačuje nesnadnou diagnostikou, kde AMH díky svým zvýšeným hladinám může být jedním „kamínkem“ v diagnostické mozaice, která pomůže stanovit správnou diagnózu. Snížení hladin po zahájení léčby je pak potvrzením správné léčebné strategie.
4. U nádorů granulózových buněk jsou hladiny AMH v séru zvýšeny. K diagnostice primárního nádoru či ke screeningu tohoto onemocnění se však díky nízkému výskytu tohoto typu nádoru v naší populaci AMH nevyužívá. Těžiště využití AMH nastává při pooperačním sledování. Po úspěšném operačním zákroku klesá v krátké době hladina AMH k neměřitelným hodnotám. Jakékoliv měřitelná hodnota je pak známkou recidivy onemocnění.
5. Hladiny AMH se v průběhu chemoterapie nebo radioterapie v případě poškození ovariální rezervy snižují. Po ukončení terapie pak dochází u většiny pacientek ke zvýšení hladin AMH a úpravě cyklu do 3 měsíců po terapii, ve výjimečných případech toto může trvat i 1 – 2 roky od ukončení terapie.
6. Stanovení AMH je též spojeno s pohlavním vývojem u chlapců i dívek. U chlapců nám AMH podává informaci o vývoji Sertoliho buněk ve varlatech, kde je AMH u mužů produkován. U dívek nám pak AMH dává informaci o ovariální rezervě a zrání folikulů v průběhu cyklu. Setrvale nízké hladiny AMH znamenají většinou poruchu pohlavního vývoje.

  Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením

Laboratorní výsledky podléhají určité biologické variabilitě. Toto platí u AMH více než u ostatních laboratorních parametrů, Při odhadu ovariální rezervy je proto potřeba vždy výsledek vyšetření konzultovat s lékařem a klinicky interpretovat v souvislosti s dalšími diagnostickými parametry, které jsou k dispozici.

1. Koho mohu o vyšetření AMH v krvi požádat?
   Lékaře gynekologa či lékaře v centru reprodukční medicíny, endokrinologa, onkologa. Ten odebere krev, vyplní žádanku a odešle vzorek krve do laboratoře ke zpracování.
2. Je vyšetření AMH placené zdravotními pojišťovnami?
   V současné době zatím není vyšetření AMH v České republice hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
3. Kolik vyšetření AMH stojí?
   Cena se pohybuje od 500,- do 1200,- Kč v závislosti na metodice, kterou laboratoř ke stanovení používá.
4. Jak moc nebezpečná je vysoká hladina AMH v souvislosti s OHSS při stimulaci gonadotropiny před IVF?
   Je sice pravda, že OHSS je vážná komplikace, která může ohrozit ženu i na životě, ale v průběhu stimulace je žena resp. růst folikulů ve vaječníku denně monitorován ultrazvukem, takže při řádném docházení na kontroly a dodržování pokynů lékaře je riziko vážných komplikací snížené na minimum.
5. Může lékař odmítnout provést IVF, pokud mi zjistí nízkou hodnotu AMH?
   Ne, takto se výsledek vyšetření interpretovat nedá. Lékař pouze informuje o výsledku a s ním spojeným např. vyšším rizikem neúspěchu. V závislosti na anamnéze a popř. předchozí léčbě může nabídnout alternativní možnosti jako např. účast v programu dárcovství oocytů apod. Jediným omezujícím faktorem v České republice, a to pouze z hlediska úhrady IVF cyklu z prostředků veřejného zdravotního pojištění, je věk ženy vyšší než 39 let.

1. Picard J.Y., Josso N. Purification of testicular AMH allowing direct visualization of the pure glycoprotein and determination of the yield and purification factor. Mol. Cell Endocrinol., 1984, 12, 17-30
2. Visser J.A., deJong F.H., Laven J.S.E., Themmen A.P.N. AMH: A New Marker for Ovarian Function. Reproduction, 2006, 131, 1-9
3. Van Disseldorp J., Faddy M.J., Themmen A.P.N., De Jong F.H., Peeters P.H.M., Van der Schouw Y.T., Broekmans F.J.M.: Relationship of serum AMH concentration to age at menopause. J.Clin. Endocrinol. Metab. 2008, 93(6), 2129-2134
4. La Marca A., Volpe A.: AMH in female reproduction: is measurement of circulating AMH a useful tool? Clin. Endocrinol., 2006, 64, 603-610
5. Kučera R., Topolčan O., Rumpíková T., Rumpík D., Dostál J.: Stanovení anti Müllerova hormonu u žen. Česká gynekologie, 2013, 78, 282-288