Cushingův syndrom

Vyšetřování Cushingova syndromu se děje ve dvou stadiích. Nejprve je nutno ověřit, zda  skutečně  dochází k zvýšené tvorbě kortizolu. Do těchto vyšetření patří: Vyšetření volného močového kortizolu ve sběru moči za 24 hod., stanovení půlnoční hladiny kortizolu a krátký dexamethazonový test. Druhá fáze má za úkol zjistit příčinu zvýšené tvorby kortizolu. Vyšetřuje se hladina ACTH, vysokodávkovaný dexamethazonový supresní test, CRH stimulační test a zobrazovací vyšetření.

Laboratorní testy

Hladina kortizolu:

V průběhu dne značně kolísá a podléhá mnoha zevním vlivům (kupř. stresové situace) a je ovlivněn četnými nemocemi a stavy (kupř. obezitou). Proto náhodný izolovaný odběr kortizolu nemá při diagnostice Cushingova syndromu obvykle velký význam.

Výjimkou je stanovení nočního kortizolu mezi 23 a 24 hodinou, kdy je sekrece kortizolu fyziologicky nejnižší. Tento kortizol se dá stanovovat buď v krvi nebo ve slinách.

24 hodinové vylučování kortizolu močí:

Stanovení volného močového kortizolu v moči sesbírané za 24 hodin je obvyklým testem sloužícím k zjištění celkové produkce kortizolu.

Dexamethasonový supresní test:

Dexamethason je syntetický steroid, který má stejně jako kortizol zpětnovazebně utlumit tvorbu CRH a ACTH. Je několik modifikací tohoto testu. Při krátkém dexametazonovém testu se podává jedna dávka dexametazonu o půlnoci a zjišťuje krevní hladina kortizolu v 8 hodin ráno. Normální reakcí je dostatečná suprese ranní hladiny kortizolu. K této adekvátní supresi nedojde u Cushingova syndromu z jakékoliv příčiny.

Vysokodávkovaný dexamethason se podává v průběhu 48 hodin. Úkolem tohoto testu je rozlišení mezi Cushingovým syndromem na podkladě hypofyzárního adenomu a jeho jinými příčinami.

CRH stimulační test:

Při testu se stanovují hladiny kortizolu a ACTH před a 30 a 60 minut po aplikaci CRH (kortikotropin uvolňujícího hormonu). Normální reakcí je stimulace ACTH s vrcholem za 30 minut a kortizolu s vrcholem za 60 minut. Většina nemocných s nadledvinovými nádory a ektopickým Cushingovým syndromem na aplikaci CRH adekvátně nereaguje na rozdíl od ACTH secernujících adenomů hypofýzy. K zvýšení spolehlivosti tohoto testu se zavádí katery do žilních splavů odvádějících krev z hypofýzy - dolní petrózní splavy - a ACTH se stanovuje po aplikaci CRH jednak v těchto splavech, jednak v periferní krvi, a hladiny před a po aplikaci se vzájemně porovnávají.

Jiná než laboratorní vyšetření

• CT (počítačová tomografie). Používá se k diagnóze a lokalizaci nadledvinových a ektopických nádorů, případně i hypofyzárních adenomů (není-li proveditelná MR)
• MR (magnetická rezonance). Používá se k diagnostice hypofyzárních adenomů a někdy i nádorů nadledvin.
• Ultrazvuk. Orientační vyšetření k nádorové lokalizaci

Cílem léčby Cushingova syndromu je odstranit, blokovat či minimalizovat expozici těla nadbytku kortizolu. Typ léčby je závislý na příčině. Pokud se jedná o jednostranný benigní nádor nadledviny či jednostrannou hyperplazii, pak se nadledvina chirurgicky odstraňuje. Obvykle tak dojde k normalizaci nadbytku kortizolu. Je však třeba pamatovat na to, že zvýšenou sekrecí jedné nadledviny se utlumí sekrece kortizolu v druhé nadledvině a do obvykle pozvolné úpravy této sekrece po operaci je nutno podávat kortikoidy jako substituční léčbu. Karcinom nadledviny často v době operace již metastazuje a je tak operaci třeba doplnit medikamentózní léčbou.

Je-li příčinou Cushingova syndromu adenom hypofýzy se sekrecí ACTH, pak většinou dojde k úpravě neurochirurgickou operací. Pokud operací k normalizaci nedojde, ozařuje se zbytek nádoru (u nás Leksellovým gama nožem) a do jeho účinku se podávají léky, které brzdí nadbytečnou tvorbu kortizolu v nadledvinách. V případě Cushingova syndromu s ektopickou sekrecí ACTH je na místě chirurgické odstranění nádoru a pokud to není možné, pak nastupuje radiační léčba a chemoterapie. 

Je-li Cushingův syndrom způsoben podáváním kortikoidů jako léků, je třeba dávku těchto léků minimalizovat. Je důležité, aby se léčba nepřerušila náhle, ale vynechávala postupně. Nemocní by měli konzultovat endokrinologa jako lékaře specialistu s otázkou nejvhodnější léčby.

Kršek M. Hyperkortisolismus – Cushingův syndrom. In: Marek J., Hána V. (eds): Endokrinologie, Praha, Galén, 2017, s. 354-360,

Kršek M, Hána V. et al.: Cushingův syndrom. Praha, Galén 2006.144s. 

Kršek M.: Cushingův syndrom. In: Marek J (ed): Endokrinní hypertenze. Praha, Galén 2004, s. 73 – 116. 

Kršek M., Widimský J. jr.: Choroby kůry nadledvin. In: Klener P. (ed.) Vnitřní lékařství. III. vydání. Praha, Karolinum Galén 2006, s.937 – 946. 

Marek J.: Laboratorní diagnostika v endokrinologii. In: Zima T (ed.) Laboratorní diagnostika. 2. vydání. Praha, Galén, Karolinum 2007. 

Marek J.: Farmakoterapie endokrinních onemocnění a léčba kortikosteroidy. In: Marek J. (ed): Farmakoterapie vnitřních nemocí, 4. vydání. Praha, Grada Publishing 2010, s. 343-394.