Cytologický stěr

Jak je vyšetření využíváno?

Cytologický stěr se primárně využívá k vyhledávání rakoviny děložního hrdla, aby byla odhalena případná přítomnost nádorových či přednádorových buněk v děložním hrdle či/a vagíně. Vzorky buněk z děložního hrdla jsou umístěny pod sklíčko, obarveny speciálním barvivem (PAP metoda) a vyšetřeny pod mikroskopem cytologickou laborantkou či lékařem-patologem. PAP test může být též používán na odhalení vaginální či děložní infekce, jako je trichomonádová infekce.

Přítomnost abnormálních buněk či infekce se z počátku u ženy nemusí projevovat žádnými viditelnými příznaky.

Prakticky všechny případy rakoviny děložního hrdla (95 – 100 %)  jsou vyvolány vysoce rizikovými genotypy HPV. Provedení HPV DNA testu je českou gynekologickou společností důrazně doporučeno spolu s či následně i po negativním cytologickém stěru u žen ve věku 35 (35 + 364 dní)  a 45 (tj. 45 + 364 dní) a nově (od 1. 1. 2024) i u žen 55 (55 + 365 dní) a proplácejí jej všechny zdravotní pojišťovny  Při abnormálním výsledku cytologického stěru má být vyšetření na přítomnost viru HPV provedeno vždy. Podle výsledku tohoto testu lékař rozhodne o dalším postupu.

Kdy je vyšetření požadováno?

Každá žena od 15 let má podle vyhlášky MZ ČR č. 70/2012 Sb nárok na preventivní gynekologickou prohlídku, jejíž součástí je i screening karcinomu děložního hrdla pomocí Pap vyšetření, a to v jednoročních intervalech.

U žen ve věku 35, 45 a 55 let mají být prováděny oba testy, tedy Pap test a HPV test (tedy třikrát za život při negativní cytologii). V případě abnormální cytologie se doporučuje provést HPV DNA test kdykoli podle potřeby. 

Ženy ve věku 25-60 let, které nebyly po dva roky vyšetřeny, jsou k preventivní prohlídce vyzvány zdravotní pojišťovnou; jestliže se k vyšetření nedostaví, jsou vyzvány každý další následující rok.

Cytologický stěr by měl být prováděn častěji, pokud má či měla žena následující nemoci:

• HIV infekce
• Oslabený imunitní systém, pokud je žena příjemce transplantovaného orgánu
• Pokud byla žena dříve léčena na rakovinu nebo tzv. cervikální intraepiteliální neoplázii – CIN 2-3 (dysplázie středního a těžkého stupně)

Co výsledek vyšetření znamená?

„Negativní“ cytologický stěr (Pap) znamená, že se odebrané buňky jeví jako normální (NILM) či není identifikovatelná žádná infekce. V některých případech může být výsledek vyšetření Pap určen jako „neuspokojivý“ pro vyhodnocení. To může znamenat, že odběr buněk byl nedostatečný nebo buňky nemohou být jasně identifikovány.

Další možné výsledky dle Bethesda systému jsou následující:

• Neuspokojivý: nedostatečný odběr či jiná rušivá látka
• Benigní: žádné nádorové buňky, ale cytologický test ukazuje infekci, podráždění či reparativní změny
• ASCUS: Atypické buňky neurčitého významu, abnormální změny buněk, pokrývajících vnější část děložního hrdla (dlaždicové buňky), či buněk pokrývajících vnitřní část čípku a děložní kanál (žlázové buňky) Pokud je výsledkem PAP testu ASCUS, doporučuje odborná společnost českých gynekologů provést test HPV DNA k určení přítomnosti HPV infekce s vysokým rizikem vzniku karcinomu.
• LSIL: Dlaždicovitá dysplázie epitelu nízkého stupně (často důsledkem HPV infekce, která v některých případech může představovat riziko rakoviny děložního čípku. Takovýto výsledek testu může být doplněn DNA testem k určení HPV infekce s vysokým rizikem vzniku karcinomu.
• HSIL: Dlaždicovitá dysplázie epitelu vysokého stupně; velmi atypické buňky, které mohou vést k rakovině nebo představují buňky iniciální fáze rakoviny
• Rakovina děložního hrdla: v těchto případech je rakovina evidentní a vyžaduje okamžitou péči.

V České republice je Pap test hodnocen v akreditované cytologické laboratoři.  Ročně je vyhodnocováno přibližně 1,4 miliónu cytologických stěrů. Abnormálních stěrů, vyžadujících určitý stupeň sledování, je kolem 4 %.

Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením

Pap je zpravidla používán jako vyhledávácí – screeningový test. Určité procento abnormálních nálezů u žen může zůstat nezjištěno jediným cytologickým stěrem, proto je důležité, aby byl PAP test prováděn opakovaně a pravidelně. Velmi důležitou limitací testu je velikost vzorku. Cytologický stěr představuje velmi malé množství buněk nacházejících se v oblasti děložního hrdla a vagíny. I pro velmi zkušeného lékaře může být množství vzorku nedostačující a může být požadován opakovaný cytologický stěr.

Pokud jste se před vyšetřením sprchovala, koupala nebo užila vaginální krémy 48-72 hodin před testem, může být váš test nehodnotitelný. Mezi další faktory, které mohou změnit výsledek, patří menstruační krvácení, infekce, léky (digitalis a tetracyklin) či pohlavní styk během 24 hodin před provedením testu.

V těchto případech je opakovaný cytologický stěr nutný, ale nemusí to nutně znamenat, že je zde nějaký významný problém.

1. Jaké jsou rizikové faktory pro vznik rakoviny děložního čípku?

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik rakoviny děložního hrdla je infekce vysoce rizikovými typy lidského papillomaviru (HPV). Jde o nejčastější sexuálně přenosnou infekci, která je ve většině případů zlikvidována přirozenou obranyschopností organizmu. Pokud virus v těle přetrvává, může způsobit zhoubné onkologické onemocnění. Onemocnění se vyvíjí plíživě, dlouho nemá žádné příznaky.

Screeningové testy pro tento typ infekce jsou nově hrazeny zdravotními pojišťovnami spolu s Pap testem ženám ve věku 35, 45 a 55 let (třikrát za život) při negativní cytologii.

Screeningový test HPV DNA doporučují lékaři všem ženám od 30 let pro dlouhodobé vyloučení či potvrzení rizika rakoviny děložního hrdla, ale mimo dosažený věk 35, 45 a 55 let si jej žena musí uhradit sama.

Se zvýšeným rizikem vzniku rakoviny děložního hrdla je též spojen věk, ve kterém dojde k prvnímu pohlavnímu styku (čím dříve, tím vyšší riziko), počet sexuálních partnerů, kouření a přítomnost dalších pohlavně přenosných infekcí jako je infekce herpetickým virem či HIV.

2. Lékař mi nabídl, abych si místo provedení HPV DNA testu zaplatila tzv „lepší cytologii“ s vysvětlením, že pokud mi vyjde abnormálně. Pojišťovna mi HPV DNA test automaticky zaplatí.

Pokrokovější metoda odběru buněk pro cytologii je založena na tekuté bázi (LBC), kdy je vzorek vložen do speciálního, tekutého konzervačního prostředku a zaslán do laboratoře, kde je umístěn přímo pod sklíčko, obarven a vyšetřen cytologickou laborantkou či lékařem-patologem. Výhodou této metody je další možné použití vzorku pro HPV test bez nutnosti nového odběru, ovšem tato metoda není hrazena zdravotními pojišťovnami. Počet záchytů abnormálních nálezů zůstává na 50 – 70% jako u klasické cytologie. Výhody provedení HPV DNA testu popisuje předchozí odpověď.

3. Potřebuji cytologický stěr, pokud mi byl proveden HPV test?

Podle platných mezinárodních guidelines je možné pro screening rakoviny děložního čípku podstoupit pouze HPV DNA test (bez Pap testu), a to v pětiletých intervalech (podle doporučení Zdravotního výboru EU). Screening v České republice je primárně založen pouze na cytologickém stěru buněk z děložního hrdla a jejich hodnocení v cytologické laboratoři. Provedení HPV DNA testu zdravotní pojišťovny hradí ženám ve věku 35, 45 a 55 let současně s cytologií, ale každá žena si tento test může u svého gynekologa vyžádat za přímou úhradu.

4. Potřebuji cytologický stěr, pokud jsem očkována HPV vakcínou?

Protože HPV vakcína nechrání proti všem druhům rakoviny děložního čípku, je třeba provádět běžný screening pravidelně i u očkovaných žen.

Proč vůbec očkovat?

HPV je v současnosti nejčastější sexuálně přenosná infekce. Světová zdravotnická organizace vzrůstající výskyt HPV onemocnění považuje z epidemiologického hlediska za závažnější než epidemii HIV. Očkování je jedinou formou primární prevence proti této infekci, se kterou se za život setká až 80 % z nás. Další takovou prevencí je pouze absolutní sexuální abstinence včetně nekoitálních aktivit, jako je orální sex, mazlení apod.

Infekce lidskými papilomaviry je velice častá a týká se všech sexuálně aktivních žen i mužů, rozhodně to není otázka promiskuity, jak si mnozí myslí. Nezodpovědné chování je pouze jedním z celé řady rizikových faktorů a opravdu nelze předem říci, u koho se infekce HPV rozvine v onemocnění a čí organizmus se s ní naopak vyrovná.

Proč 13leté děti?

Očkování proti HPV má nejvyšší účinek, pokud naočkujeme „HPV naivní" populaci, tedy jedince, kteří se s infekcí HPV ještě nesetkali. Proto je zvolena věková skupina adolescentů, kteří ještě nezahájili sexuální život.
V zemích, kde se podařilo naočkovat velkou část populace (například Austrálie), již nyní dochází k dramatickému poklesu výskytu HPV infekce a k významnému snížení počtu HPV onemocnění.

Proč dívky?

HPV infekce je spojena s velmi častým onkologickým onemocněním u žen – rakovinou děložního hrdla. Očkováním chráníme dívky a ženy proti tomuto a řadě dalších onemocnění, které jsou s HPV infekcí spojeny.

Proč chlapce?

Muži jsou jednak přenašeči infekce HPV a zároveň i u nich může dojít k rozvoji celé řady HPV onemocnění. Doporučení očkovat obě pohlaví vydaly mnohé nadnárodní, evropské i české instituce a odborné společnosti. Důvody jsou jednak etické, tj. nabídnout možnost ochrany rovnoprávně ženám i mužům, i epidemiologické – totiž pouze očkování obou pohlaví může přinést kolektivní imunitu a signifikantní snížení HPV asociovaných onemocnění.

Kde se nechat naočkovat?

Očkování provádí dětští praktičtí lékaři, gynekologové nebo očkovací centra. Ve věku 13–14 let je imunitní odpověď tak silná, že stačí aplikace dvou dávek.

5. Znamená abnormální cytologický stěr vždy rakovinu?

Jediný abnormální cytologický stěr nemusí nutně znamenat, že se jedná o rakovinu. Sliznice pokrývající děložní hrdlo se neustále mění a obnovuje. Léčba nemusí být nutná, ale je třeba bližší sledování, což může znamenat opakovaný cytologický stěr každé 3 až 6 měsíců, dokud není situace vyřešena. Pro potvrzení, že se nejedná o infekci vysoce rizikových virů HPV, doporučuje odborná společnost českých gynekologů provést HPV DNA test, který je v tomto případě hrazen zdravotními pojišťovnami.

6. Proč je vyžadován pravidelný cytologický stěr či HPV test?

Rakovina děložního čípku je pomalá, progresivně se vyvíjející nemoc a může trvat roky, než dojde k progresi z hrdla. Proto jsou nutné pravidelné gynekologické prohlídky, které mohou odhalit prekancerozní změny v děložním hrdle či/a vagíně, a tyto tkáně mohou být následně odstraněny. Pravidelné kontroly též pomohou odhalit rakovinu děložního hrdla v rané fázi, kdy je nemoc lépe léčitelná.

7. Pokud mám rakovinu děložního hrdla, jaké jsou možnosti léčby?

Rakovina děložního hrdla je pomalá, progresivní nemoc a může trvat roky, než se rozšíří mimo děložní hrdlo. Právě proto běžné gynekologické vyšetření poskytuje nejvyšší šanci, jak zabránit rakovině v jejím růstu díky zjištění a odstranění prekancerozní tkáně. Pravidelné prohlídky mohou též odhalit tento typ rakoviny dříve, než přejde do pokročilého stadia.

Běžné gynekologické vyšetření poskytuje nejvyšší šanci, jak zabránit rakovině v jejím růstu díky zjištění a včasném odstranění prekancerozní tkáně či tkáně ve velmi raném stádiu rakoviny (pomocí konizace či kryoterapie).

U pokročilých forem rakoviny děložního hrdla může být provedena hysterektomie (chirurgické odstranění dělohy). Pokud se rakovina již rozšířila do ostatních tkání (tzv. metastazovala), je doporučena terapie ozařováním.

Pokud vám byla stanovena rakovina děložního hrdla, vězte, že v léčení této nemoci udělala moderní medicína neuvěřitelný pokrok. Promluvte si se svým ošetřujícím lékařem a gynekologickým onkologem (doktor specializující se na rakovinu pohlavních orgánů), kteří vám navrhnou vhodný léčebný plán.

POZNÁMKA:

Text tohoto článku je založený na výzkumech, viz citované zdroje, a na sdílených zkušenostech mezinárodní vědecké redakční rady (Lab Tests Online Editorial Review Board). Pravidelně je redakční radou přezkoumáván a aktualizován podle nových vědeckých poznatků. Všechny nové zdroje, které se zde citují, se automaticky přidávají do seznamu použité literatury a rozlišují od původních zdrojů, které byly využity v předešlých verzích.

●        ¹Epidemiologie CCS v ČR, incidence, mortalita, věková struktura a srovnání vývoje https://www.svod.cz/analyse.php?modul=incmor#

●        ²Národní program screeningu karcinomu děložního hrdla: aktuality a shrnutí práce komise https://prevon.uzis.cz/res/file/prezentace/2023-12/09-trnkova-ngo.pdf

●        ³Význam HPV DNA ve screeningu: Dostálek L, Sláma J. Management HPV pozitivních pacientek. Actual Gyn. 2023;15:4-8° https://www.actualgyn.com/en/2023/272   

●        ⁴EU doporučení:  https://sapea.info/topic/cancer-screening/ ;

●        ⁵EU beating cancer plan:  https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-02/eu_cancer-plan_en_0.pdf 

●        ⁶Zkušenosti v EU a implementace HPV DNA do screeningu: Cervical cancer screening guidelines and screening practices in 11 countries: A systematic literature review

https://doi.org/10.1016/j.pmedr.2022.101813

·         ⁷The ACCESS International Consensus Group on Cervical Cancer  https://www.prnewswire.com/news-releases/access-consensus-group-experts-warn-of-an-increase-in-cervical-cancer-if-under-screened-women-are-not-prioritised-301881589.html

·         ⁸Turning The Tide: An Access Consensus Group paper for high-income countries with organised cervical cancer screening programmes https://accesscg.org/wp-content/uploads/2023/07/ACCESS-CG_White-Paper.pdf   

·         ⁹ Is phased implementation of HPV testing and triage with dual staining the way to transform organized cytology screening 9European Journal of Cancer Prevention ():10.1097/CEJ.0000000000000844, September 21, 2023. | DOI: 10.1097/CEJ.0000000000000844  ?

·         https://journals.lww.com/eurjcancerprev/abstract/9900/is_phased_implementation_of_hpv_testing_and_triage.96.aspx

·         ¹⁰Stoler M.H. et al. High-Risk Human Papillomavirus Testing in Women With ASC-US Cytology. Results From the ATHENA HPV Study. Am J Clin Pathol 2011;135:468-475

·         ¹¹ SM Garland et al. (2021). IPVS Statement: Moving Towards Elimination of Cervical Cancer as a Public Health Problem; www.HPVWorld.com, 151

Doporučené weby:

https://www.vzp.cz/o-nas/tiskove-centrum/otazky-tydne/preventivni-gynekologicka-prohlidka

https://www.pacientska-organizace.cz/edukacni-materialy/

https://www.linkos.cz/pacient-a-rodina/onkologicke-diagnozy/gynekologicke-nadory-c51-54-c56-57/zhoubne-nadory-delozniho-hrdla-cipku/

www.nzip.cz ›Infekční nemoci

www.szu.cz › Epidemiologie › HPV_zakladni_informace

http://www.cipek.cz

https://www.mojemedicina.cz/pruvodce-pacienta/diagnozy/rakovina-delozniho-cipku.html