Deficit vitaminu B12 a kyseliny listové

Příznaky deficitu vitamínu B12 a kyseliny listové jsou často mírné a nespecifické. Souvisejí s rozvojem makrocytární anémie, postižením nervové soustavy a změnami v zažívacím traktu (vyvolávajícím onemocněním). Je možno diagnostikovat nemocného v časné fázi deficitu (nedostatku), ještě před tím, než se u něj projeví příznaky. Častěji je diagnóza stanovena až ve fázi rozvinutých příznaků. Tyto mohou být různě intenzivní, od mírných po těžké. Patří mezi ně:

• závratě
• vyčerpání, svalová slabost
• ztráta chuti k jídlu
• bledost
• rychlý pulz, nepravidelní srdeční činnost
• dušnost
• zvýšená citlivost, pálení jazyka a v ústech
• brnění, necitlivost a/nebo pálení nohou, rukou a paží (vit B12)
• zmatenost nebo zapomnětlivost
• paranoa – psychiatrická porucha s bludy
• průjem, malabsorbce

Příčin nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listové je celá řada, např.:

Nedostatečný příjem

Vitamín B12 se nachází v potravinách živočišného původu jako je maso, ryby, drůbež, mléko a vejce. Kyselina listová zvaná též folát nebo vitamín B9 se nachází v zelené listové zelenině, citrusech, fazolích, kvasnicích a cereáliích do kterých je někdy přidávána.

Lidské tělo má zásoby vitamínu B12 na mnoho let v játrech. Řada běžně konzumovaných potravin obsahuje vitamín B12 a proto je nedostatek vitamínu B12 vzácný. Může se vyskytnout u lidí, kteří mají celkově chudou a jednostrannou stravu nebo trpí podvýživou, veganů, kteří nejí živočišné produkty, včetně mléka a vajec a kojené děti matek veganek. U dospělých se neprojeví příznaky nedostatku, dokud se nevyčerpají zásoby v těle. U dětí a kojenců se nedostatek projeví rychleji, protože dosud nemohly vytvořit dostatečné zásoby vitamínu.

Porucha vstřebávání (malabsorbce)

Onemocnění, která interferují se vstřebáváním vitamínů v tenkém střevě  mohou vyvolat nedostatek vitamínu B12 a kyseliny listové. Vstřebávání vitamínu B12 probíhá v několika krocích. Nejprve je oddělen z potravy účinkem žaludeční kyseliny a pak navázaný na vnitřní faktor (tvořený parietálními buňkami žaludku) je vstřebán v tenkém střevě. V těle je vázán na bílkovinný nosič - transkobalamin. Pokud choroba ovlivní jakýkoliv z těchto kroků, vstřebání vitamínu B12 je omezeno. Jako například:

• Perniciózní anémie: je nejčastější příčinou nedostatku  vitamínu B12. Dochází při ní k zánětlivému poškození parietálních buněk žaludku, které produkují vnitřní faktor. Ten je nezbytný pro vstřebání vit. B12. Nedostatek vnitřního faktoru brání vstřebávání vit. B12 v tenkém střevě a jeho nedostatku v organismu. To vede ke snížení tvorby červených krvinek, krvinky jsou typicky velké, proto se také hovoří o makrocytární nebo megaloblastové anémii.
• Céliakie  (céliakální sprue, glutenová enteropatie) - nesnášenlivostí lepku (glutenu), kontakt s ním vyvolává zánět tenkého střeva a následně poruchu vstřebávání.
• Nespecifické střevní záněty - Crohnova choroba, ulcerózní kolitida.
• Střevní dysmikrobie, přítomnost parazitů.
• Nedostatečná produkce žaludeční šťávy, která je nezbytná k oddělení vitamínu B12 od bílkovin přijatých potravou. Toto je nejčastější příčina nedostatku vitamínu B12 ve stáří a u lidí užívajících léky na potlačení tvorby žaludeční šťávy.
• Chirurgické odstranění části žaludku s parietálními buňkami nebo části střeva, kde se vitamíny vstřebávají.
• Chronická pankreatitida (chronický zánět slinivky břišní).

Zvýšená potřeba

Těhotné ženy potřebují pro správný vývoj dítěte zvýšené množství kyseliny listové. Jakýkoliv nedostatek vitamínů přítomný před otěhotněním se zvýrazní během těhotenství a může vést k předčasnému porodu nebo vzniku defektu neurální trubice dítěte. Tento defekt vzniká již v prvních měsících těhotenství a proto se doporučuje ženám, které plánují těhotenství, užívat kyselinu listovou již před otěhotněním.

Také pacienti s metastazujícím nádorovým onemocněním, chronickou hemolytickou anémií jako například srpkovitou anémií mají zvýšenou potřebu kyseliny listové.

Další příčiny

• Chronický alkoholismus 
• Léky snižující hladinu vitamínu B12 - např. metformin, lék užívaný k léčbě cukrovky a omeprazol (lék na snížení tvorby žaludeční kyseliny)
• Antiepileptika jako např. fenytoin mohou snížit vstřebávání kyseliny listové
• Metotrexát a protinádorové léky ovlivňují metabolismus kyseliny listové

Slouží k odhalení nedostatku vitamínů, určení jeho tíže, stanovení diagnózy a sledování efektu léčby.  Nejpoužívanějším vyšetřením je vyšetření krevního obrazu, které odhalí anémii a makrocyty (velké erytrocyty) vyvolané deficitem vitamínu B12 a kyseliny listové.

Testy používané pro stanovení diagnózy a ke sledování průběhu léčby deficitu vitamínu B12 a kyseliny listové:

• Hladina vitamínu B12: nízká hladina znamená deficit, ale neřekne nám nic o vyvolávající příčině.  Příčinou může být například nedostatek vnitřního faktoru.  Tento test je možno využívat pro sledování účinnosti léčby.
• Krevní obraz: krevní obraz je skupina testů, která se rutinně používá ke zjišťování stavu krvinek v organismu. Vyhodnocuje druh, množství a vlastnosti krvinek. Při deficitu vitamínu B12 a kyseliny listové bývá snížené množství hemoglobinu a počtu erytrocytů, erytrocyty jsou abnormálně velké (makrocytární, megaloblastová anémie). Může být nedostatek bílých krvinek (leukopenie) a krevních destiček (trombocytopenie).
• Kyselina listová: můžeme vyšetřit kyselinu listovou v séru a v erytrocytech. Běžně se provádí vyšetření kyseliny listové v séru, její snížení znamená deficit.  Tento test je možno využívat i pro sledování účinnosti léčby.
• Kyselina metylmalonová - může být nápomocná v diagnostice počínajícího nebo mírného deficitu vitamínu B12
• Homocystein  - může být zvýšen při deficitu vitamínu B12 i kyseliny listové

Testy používané k odhalení příčiny deficitu vitamínu B12 a kyseliny listové:

• Protilátky proti vnitřnímu faktoru: interferují s vitamínem B12 ve vazbě na vnitřní faktor (pokud se vitamín B12 nenaváže na vnitřní faktor, nevstřebá se v tenkém střevě).  Protilátky proti parietálním buňkám: brání produkci vnitřního faktoru parietálními buňkami, vyskytují se ve vysokém procentu u lidí s perniciózní anémií, ale vyskytují se i u jiných autoimunitních chorob.
• Gastrin - hormon regulující produkci žaludeční kyseliny během procesu trávení. U perniciózní anémie můžeme občas vidět zvýšené hladiny gastrinu.

Schillingův test: tento test se v minulosti často používal k potvrzení diagnózy perniciózní anémie, ale již se neprovádí.

Léčba deficitu vitamínu B12 a kyseliny listové zahrnuje dlouhodobou až doživotní substituční léčbu, v závislosti na vyvolávající příčině. Pacienti s nedostatkem vnitřního faktoru nebo chorobou způsobující poruchu vstřebávání musí dostávat vitamín B12 parenterálně, v injekcích. Kyselina listová se užívá perorálně.

Lékaři doporučují, aby ženy plánující těhotenství užívaly kyselinu listovou již před otěhotněním a dále po celou dobu těhotenství. To zajistí dostatečnou zásobu pro zdravý vývoj dítěte a prevenci defektu neurální trubice.

Pokud je nedostatek vitamínu B12 i kyseliny listové, nemocný by měl dostávat oba dva vitamíny současně. Pokud by nemocný s deficitem vitamínu B12 a kyseliny listové bral pouze kyselinu listovou, mohlo by sice dojít k úpravě makrocytární anémie, ale přetrvávala by neuropatie (poškození nervů). Vhodná léčba může odstranit většinu příznaků, ale nemusí zcela odstranit poškození nervů.

Na této webové stránce:

Laboratorní vyšetření: Krevní obraz, Nátěr periferní krve, Vitamín B12, Kyselina listová, Homocystein, Kyselina Metylmalonová, Protilátky proti vnitřnímu faktoru, Protilátky proti parietálním buňkám, Gastrin

Choroby: Malnutrice, Alkoholismus, Anémie, Porucha vstřebávání/Malabsorbce, Neuropatie, Těhotenství

 Literatura:

Harrison´s Principles of internal medicine. 16th ed. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. McGraw-Hill, 2005.

Penka M, Buliková A, Neonkologická hematologie, Grada, 2009

Indrák I a kolektiv, Hematologie, Triton, 2006

Anděl M, Gregor P, Horák J, Widimský P, Vnitřní lékařství díl III, Hematologie, Galén, 2001