Hluboká žilní trombóza

Celá řada stavů a faktorů může zvýšit riziko vzniku hluboké žilní trombózy. Při současném výskytu více těchto faktorů a stavů se jejich účinek sčítá. Máte-li např. vrozené zvýšené riziko ke krevní srážlivosti, riziko dále poroste, budete-li kouřit nebo užívat orální kontraceptiva.

Nejběžnější jsou rizikové faktory získané během života, tedy ne vrozené. Některé se dají ovlivnit a snížit tak riziko ke vzniku trombů. Mezi získané rizikové faktory patří:

• Věk – riziko vzniku krevních sraženin roste s věkem, zejména u osob nad 55 let
• Chronická onemocnění – nádorová, onemocnění srdce (např. městnavá srdeční slabost), ledvin (zánět ledvin), plic aj.
• Katetr umístěný do centrální žíly; je to cévka, kterou se do velké žíly přivádí tekutiny a léky
• Zvýšená koncentrace hormonů estrogenů v těhotenství a do tří měsíců po porodu nebo při náhradě snížené tvorby hormonů po přechodu
• Proběhlá hluboká žilní trombóza v minulosti
• Dlouhodobé znehybnění – dlouhý pobyt na lůžku nebo sezení zpomalují průtok krve, lýtkové svaly se nestahují a tím nepodporují průtok krve; cokoliv, co snižuje na delší dobu průtok krve, např. při cestě letadlem, zbyšuje nebezpečí trmbózy. Tento stav se někdy nazývá „syndrom ekonomické třídy“
• Chirurgický výkon, zejména v břiše nebo pánvi a výkony ortopedické, např. náhrada kolenního a kyčelního kloubu; dochází k aktivaci tkáňových faktorů, které zvyšují riziko srážení krve stejně jako dlouhodobý pobyt na lůžku po operaci
• Pobyt v nemocnici – 50 % trombóz vzniká během pobytu v nemocnici nebo krátce po něm, nejčastěji v souvislosti s chirurgickým výkonem
• Zánětlivá onemocnění střeva
• Antifosfolipidový syndrom představuje velmi vysoké riziko ke srážení krve
• Poškození žíly – např. při zlomeninách, úrazech svalů a dalších úrazech může podpořit srážení krve
• Obezita
• Kouření

Vzácné jsou vrozené genetické varianty (mutace), které zvyšují riziko nepřiměřeného srážení krve. Nejběžnější jsou následující:

• Leidenská mutace faktoru V (rezistence k aktivovanému proteinu C)
• Mutace genu pro protrombin 20210 (mutace faktoru II)

Asi polovina osob s hlubokou žilní trombózou nemá žádné nebo jen těžko postřehnutelné příznaky a potíže. Máte-li potíže, mohou se vyvinout náhle nebo postupně; patří mezi ně:

• Hromadění tekutin se vznikem otoku (edému) postižené končetiny
• Bolest a napětí v končetině (sraženina, která se vyvíjí rychle, vyvolá větší bolest než ta, která se vyvíjí pomalu)
• Kůže postižené končetiny je červená a teplá

Jestliže se kus sraženiny utrhne a cestuje do plic, vzniká plicní embolie (PE). Její příznaky se mohou rozvinout rychle a zahrnují:

• Bolest na hrudi, která se zhoršuje při dýchání nebo kašli
• Vykašlávání krve
• Potíže s dechem
• Rychlou nebo nepravidelnou srdeční činnost
• Nízká krevní tlak, mdloby

Laboratorní vyšetření

Než bude vyšetření provedeno, je třeba posoudit pravděpodobnost výskytu hluboké žilní trombózy. Bere se v úvahu řada faktorů, mj. anamnéza, potíže a příznaky.

• Na základě tohoto zhodnocení, je-li pravděpodobnost nízká nebo střední, vám budou nejspíše stanoveny D-dimery. Negativní výsledek vylučuje hlubokou žilní trombózu. Pozitivní výsledek může být způsoben trombózou nebo má jinou příčinu; pro správné určení diagnózy je třeba doplnit jednu nebo více zobrazovacích metod (viz dále).
• Je-li pravděpodobnost přítomnosti hluboké žilní trombózy vysoká, D-dimery se obvykle nestanovují a jsou rovnou provedena zobrazovací vyšetření.

Dále mohou být provedeny běžné laboratorní testy již na počátku vyšetření:

• Kompletní krevní obraz, hodnotící krevní buňky včetně krevních destiček (trombocytů), které se podílejí na krevním srážení;
• Protrombinový čas (PT) a parciální tromboplastinový čas (PTT) – tato vyšetření hodnotí množství a funkci plazmatických koagulačních faktorů.

Vyšetření určující příčinu trombózy

Je-li u vás diagnostikována hluboká žilní trombóza a nemáte-li klasické rizikové faktory nebo máte-li hlubokou žilní trombózu v mladém věku, mohu být indikována další vyšetření s cílem určit příčinu onemocnění. Toto je důležité zejména pro prevenci recidivy onemocnění.

Některá vyšetření mohou být provedena ještě během léčby hluboké žilní trombózy, např.:

• Lupus antikoagulans a další antifosfolipidové protilátky s cílem diagnostikovat antifosfolipidový syndrom (APS)
• Faktor V Leiden a mutace 20210 protrombinu (faktoru II) pro určení dědičných rizikových faktorů; tyto testy nemusí být provedeny u prvé hluboké žilní trombózy, ale až při jejím opakování

Některá vyšetření jsou ovlivněna existující krevní sraženinou nebo léčbou hluboké žilní trombózy, nemohou být tedy provedena před ukončením léčby. Následující vyšetření může požadovat váš praktický lékař až po několika týdnech nebo měsících, aby odhalil příčinu vaší hluboké žilní trombózy. Tato vyšetření pomáhají odhalit chybění následujících faktorů, uplatňujících se při srážení krve:

• Protein C a protein S
• Antitrombin

Vyšetření pro sledování léčby

• Protrombinový čas (PT), vyjadřovaný obvykle jako mezinárodní normalizovný poměr (INR, international normalized ratio)
• Parciální tromboplastinový čas (PTT) pro monitorování léčby standardním (nefrakcionovaným) heparinem
• anti-Xa k monitorování standardní heparinové terapie a někdy k monitorování léčby nízkomolekulárním heparinem (LMWH)
• Vyšetření citlivosti k warfarinu – vyšetření může být provedeno, je-li předepsána léčba warfarinem; vyšetření pomáhá určit zvýšenou citlivost nebo – méně často – rezistenci k warfarinu a pomáhá praktickému lékaři zvolit jeho vhodné dávky

Jste-li léčen(a) heparinem a počet vašich krevních destiček se významně snížil (trombocytopenie), zvláště máte-li známky nové krevní sraženiny, může se u vás provést vyšetření na přítomnost protilátek, vyvolávajících heparinem indukovanou trombycytopenii (PF4 protilátky). Vyšetření detekuje protilátky, které se tvoří u některých osob léčených heparinem. Vyšetření pomáhá diagnostikovat imunitní heparinem indukovanou trombocytopenii (HIT typu II), stav, který vede k nízkému počtu destiček (trombocytopenii) a zároveň k nadměrnému srážení krve (trombóze).

Vyšetření k lokalizaci krevní sraženiny v žíle

Nelaboratorní vyšetření

Zobrazovací metody mohou být užity k lokalizaci sraženiny v žilním systému. Patří k nim:

• Ultrazvuk (sonografie) – vyšetření je užíváno nejčastěji
• Flebogfrafie (venografie)
• Impedanční pletyzmografie

Některá vyšetření mohou potvrdit nebo vyloučit podezření na plicní embolii (PE). Jsou to:

• Magnetická rezonance (MRI)
• CT angiografie
• Plicní V/Q sken

Prevence prvé i opakované hluboké žilní trombózy a plicní embolie začíná minimalizací rizikových faktorů; je třeba:

• Vyhýbat se dlouhodobému sezení chozením každé 2 – 3 hodiny
• Po pobytu na lůžku vstát a pohybovat se, jakmile vám to stav umožní
• Zajistit co nejdříve pohyb po operaci, užití mechanické podpory oběhu v dolních končetinách (např. pomocí pneumatických nohavic, které v pulzech tlačí na celou končetinu)
• Vhodnou léčbou před chirurgickým výkonem, během něho a po něm předcházet hluboké žilní trombóze
• Zanechat kouření
• Být si vědom rizikových faktorů, je třeba o nich diskutovat s praktickým lékařem
• Užívat antikoagulační léčbu („ředění krve“), krátkodobě nebo dlouhodobě, podle stavu a potřeby

Prevence posttrombotického syndromu a úleva od jeho příznaků

• Lékař vám může předepsat kompresivní punčochy s cílem zabránit posttrombotickému syndromu a otokům dolních končetin a pomoci s jejich odstraněním. Tyto elastické punčochy jsou velmi těsné v kotnících a již méně svírají lýtko.

Možnosti léčby hluboké žilní trombózy se neustále vyvíjejí.

• Antikoagulancia představují nejběžnější léčbu hluboké žilní trombózy. Brání nadměrnému krevním srážení, zatímco se sraženina pomalu rozpouští. Brání také tvorbě nových krevních sraženin. Možných léků je více, podávají se injekčně nebo v tabletách. Každý z těchto léků přináší riziko vyvolání krvácivé příhody. Některé z nich vyžadují monitorování pomocí krevních testů, jiné nikoliv. Možná rizika, výhody a cena jednotlivých léků by měla být probrána s praktickým lékařem před zahájením léčby.
• Umístění tzv. intravenózního kaválního filtru – je-li to indikováno podle klinického stavu, může být do dolní duté žíly umístěn speciální filtr, který brání průniku krevních sraženin do plic. Dolní dutá žíla je velká žíla v břiše, kterou se vrací krev z dolní části těla do srdce.
• Trombolýza („rozpouštění sraženin“) se dá užít v těžkých případech: do krevního oběhu nebo katetrem přímo do místa sraženiny je přiveden lék, který sraženinu rozpouští; zároveň však nese riziko vyvolání závažného krvácení (jako např. do mozku).
• Chirurgické odstranění sraženiny může být provedeno různým způsobem včetně zavedení katetru s balónkem. Může být provedeno, jestliže nemohou být podávána antikoagulancia, přináší však také svá rizika.