Klonalita genu pro imunoglobuliny

Tento test prokazuje charakteristické změny (přestavby) specifických genů B-buněk. Tato informace může být užitečná při diagnostice B-buněčného lymfomu.

B-buňky jsou typem lymfocytů (podskupina bílých krvinek, leukocytů), které produkují protilátky v souvislosti s infekcí a dalšími “narušiteli”. Přestavby v klíčových částech jejich DNA, zvané geny pro imunoglobuliny, jsou běžnou součástí jejich vývoje. Tyto přestavby jsou spojeny s vývojem velké zásoby různých B-buněk, které tímto umožňují ochranu před mnoha různými infekcemi. Konečné pořadí, ve kterém jsou geny přestaveny, se nazývá profil přestavby a v rámci populace B-buněk jsou tyto profily velmi rozdílné.

U B-buněčných lymfomů je každá lymfomová buňka téměř identická a stejně tak jejich profil přestavby. Lymfom vzniká, když se jedna abnormální B-buňka začne nekontrolovaně množit – klonovat. Tyto klony rostou a množí se nekontrolovaně a vytlačují normální B-buňky ze tkáně.

Test klonality genu pro imunoglobuliny vyhodnocuje, zda B-buňky konkrétního člověka mají různé nebo stejné profily přestavby. Tato informace spolu s klinickými příznaky a výsledky ostatních laboratorních testů napomáhá k upřesnění diagnózy, případně pomáhá určit trvající přítomnost či návrat lymfomového onemocnění.

Zhruba 90% non-Hodgkinových lymfomů tvoří právě B-lymfomy na základě údajů Kooperativní Lymfomové Skupiny (KLS).

Jak je vyšetření využíváno?

Vyšetření klonality genu pro imunoglobuliny je využíváno k diagnostice non-Hodgkinských B-lymfomů a vyhodnocení zbytkové nemoci či opětovného návratu nemoci po léčbě. Existuje mnoho různých typů B-buněčných lymfomů, každý se svou charakteristikou, prognózou a léčebnými možnostmi. Na jejich rozlišení je používáno několik klasifikačních systémů, nejpoužívanějším je WHO klasifikace. Testování na B-buněčné lymfomy zahrnuje rovněž několik dalších testů:

Krevní obraz a diferenciální rozpočet bílých krvinek k vyhodnocení množství, typu a zralosti bílých krvinek. Výsledky mohou poukázat na zvýšené množství lymfocytů či na přítomnost abnormálních forem

Odborné hodnocení krevního nátěru, kostní dřeně, lymfatické uzliny či jiných tkání. Tyto vzorky jsou zpracovávány pod mikroskopem zkušeným odborníkem – patologem.

Pokud je to indikováno, je doplněna imunofenotypizace z krve, kostní dřeně či jiných tkání (lymfatická uzlina, nádor). Tato série testů odhalí přítomnost či nepřítomnost povrchových i vnitřních znaků buněk. Tyto povrchové znaky jsou běžně nazývány CD antigeny (anglická zkratka z Clusters of Differenciation) a jsou seřazeny číselně. Přítomnost či nepřítomnost těchto CD znaků pak přináší informaci, zda jsou B-buňky klonální (vzniklé množením jedné buňky) a pomáhají určit typ B-lymfomu.

Zmnožení B-buněk může být zhoubné i nezhoubné. Pokud ani po těchto testech není jasné, zda má osoba maligní či benigní lymfocytární populaci, může být doplněno právě vyšetření klonality genu pro imunoglobuliny. Toto vyšetření může být rovněž využito ke zhodnocení efektu léčby, k průkazu trvající přítomnosti abnormálních klonálních B-buněk.

Kdy je vyšetření indikováno?

Vyšetření je indikováno, když má osoba příznaky, které poukazují na možnost lymfomu, jako jsou:

• Jedna nebo více zvětšených nebolestivých lymfatických uzlin – v souvislosti s oblastí zvětšených uzlin se pak mohou objevit příznaky z útlaku, např. hrudník, podpaží, krk, břicho či tříselná krajina
• Únava
• Horečky
• Noční pocení
• Nevysvětlitelná a nechtěná ztráta hmotnosti
• Neurologické příznaky při postižení centrální nervové soustavy

Nálezy z krevního obrazu a diferenciálního rozpočtu mohou být první známkou, že osoba může mít nádor z krevních buněk, protože u časných stádií mohou klasické příznaky chybět, mohou být pouze mírné či nespecifické.

Testování má být provedeno, pokud ostatní vyšetření poukazují na možnou přítomnost lymfomu, nebo pokud jsou závěry testů nejednoznačné. Některé příklady zahrnují:

• Zvýšené množství lymfocytů, obzvláště abnormálního vzhledu na základě krevního obrazu a vyšetření krevního nátěru
• Známky lymfomu v tkáňové biopsii, tělesných tekutinách či ve vzorku kostní dřeně
• Závěry imunofenotypizace (případně průtokové cytometrie či imunohistochemie) jsou nejednoznačné pro B-buněčný lymfom případně je potřeba potvrzení na základě histopatologie a imunofenotypizace

Testování může být rovněž indikováno u osob po léčbě lymfomu ke kontrole účinku léčby a případného návratu či pozůstatku nemoci.

Co výsledek vyšetření znamená?

Výsledek je obvykle interpretován lékaře, který má specializaci v oboru patologie, konkrétně patologie krve, krevních buněk a kostní dřeně (hematopatolog). Výsledek musí být dán do souvislosti s klinickým obrazem, s dalšími testy zahrnujícími imunofenotypizaci, s porozuměním limitů jednotlivých vyšetření a s rozsahem normálních nálezů na lymfocytární populaci. V podstatě pokud je prokázána významná B-buněčná klonální populace a výsledek souvisí s nálezy ostatních testů, je pravděpodobné, že daný jedinec má B-buněčný lymfom.

Příkladem lymfomů, které lze diagnostikovat pomocí testu klonality genu pro imunoglobuliny jsou:

• Chronická lymfatická leukemie/Lymfom z malých lymfocytů
• Burkittův lymfom
• Difúzní velkobuněčný B-lymfom
• Folikulární lymfom
• Lymfom z plášťových buněk
• Lymfom z marginální zóny
• Vlasatobuněčná leukemie
• Lymfoplazmocytární lymfom/Waldenströmova makroglobulinemie

Negativní výsledek nezbytně nevylučuje přítomnost lymfomu. Test může být limitován citlivostí metody detekovat přestavby genů, případně může daný jednotlivec mít mutace, které nejsou daným testem detekovány.

Jaké jsou další informace o B-buňkách?

B-buňky obsahují specifické oblasti DNA, které kódují tvorbu protilátek (imunoglobulinů). Geny pro imunoglobuliny se skládají z mnoha nezávislých úseků. Jak se B-buňka vyvíjí a zraje, jsou tyto úseky kontrolovaně přestavovány tak, že každá zralá B-buňka má unikátní přestavbový profil. Když je následně tělo vystaveno antigenům (bakterie či viry), podstoupí geny pro imunoglobuliny trvalou přestavbu, aby mohli produkovat protilátky proti této hrozbě. Pro příklad, když je tělo vystaveno viru zarděnek, některé B-buňky podstoupí přestavbu a stanou se výrobnou „antizarděnkových“ protilátek. V lidském těle pak zůstávají tyto B-buňky jako knihovna, ve které je návod na tvorbu protilátek, takže při příštím setkání s hrozbou je reakce na tvorbu protilátek rychlejší a namířená proti specifickému problému. To znamená, že za normálních okolností je populace B-buněk různorodá (polyklonální) s malým množstvím od každého druhu protilátek proti všem potenciálním hrozbám pro případ opětovného kontaktu.

V případě B-buněčného lymfomu se vytvářejí abnormální B-buňky, které se začnou spontánně množit. Vznikají tak identické (monoklonální) buňky, které nefungují normálně, jejich množení není kontrolované imunitním systémem, a dokonce ani neumírají jako běžné buňky. Tato monoklonální populace se hromadí, vytlačuje normální B-buňky a šíří se do dalších lymfatických uzlin, tkání a i do kostní dřeně.

Každá z monoklonálních buněk má stejný přestavbový profil, který dominuje napříč populacemi B-buněk, proto jsou dominantní formou napříč postiženými tkáněmi. Detekce tohoto dominujícího přestavbového profilu tedy většinou poukazuje na přítomnost monoklonální populace B-buněk, což následně pomáhá zakotvit diagnózu B-lymfomu nebo sledovat zbytkovou nemoc po léčbě lymfomu.

Je ještě něco, co bych měl(a) vědět?

V návaznosti na data české lymfomové kooperativní skupiny patří non-Hodkinské lymfomy na 5. místo v incidenci nádorů v České Republice. Ročně je diagnostikováno okolo 2500 pacientů s tímto onemocněním. 90% případů tvoří B-buněčné lymfomy.

Odběr vzorku a testování musí být eventuálně zopakovány, pokud původní vzorek neobsahoval dostatek DNA k vyšetření.

Detekce monoklonálního imunoglobulinu automaticky neznamená diagnózu lymfomu. Jedinec může mít monoklonální produkci protilátek a nemít rakovinu. Případy jako autoimunitní choroby, imunosuprese a imunodeficitní stavy jsou občasně spojovány s možností malé populace monoklonálních B-buněk.

S ohledem na možnost falešně pozitivních a falešně negativních výsledků musí být výsledek vždy korelován s klinickým stavem a ostatními výsledky.

Plasmatické buňky jako konečné stádium vývoje B-buněk rovněž mohou být testovány na přestavbu genů pro imunoglobuliny. Výsledky však následně vedou k jiným diagnózám, jako je mnohočetný myelom a plazmocytom.

Za jak dlouho budou výsledky?

To záleží na laboratoři, která vyšetření provádí. Nejedná se o rutinní test a ne každá laboratoř může testování nabízet. Pokud se jedná o menší laboratoře, může být vzorek zaslán do referenční laboratoře, což může výsledek o pár dnů pozdržet.

Mohou výsledky určit prognózu mého onemocnění?

Nemohou. Pozitivní test pouze napomáhá potvrdit diagnózu B-lymfomu, ale nedokáže poukázat na specifický podtyp. Prognóza a odpověď na léčby bývají určovány podtypem lymfomu společně s dalšími genetickými abnormalitami.

Jak časté jsou přestavby genu pro imunoglobuliny?

Geny pro imunoglobuliny jsou neustále přestavovány, aby produkovaly unikátní imunoglobuliny. Tyto přestavby jsou běžné a geny pro imunoglobuliny se skládají z mnoha nezávislých kódujících segmentů. Jak B-buňka zraje, část DNA, která obsahuje celou DNA sekvenci genu pro imunoglobulin, se rozdělí a přestaví. Po přestavbě jsou pouze určité úseky ponechány a spojeny zpět dohromady specifickým postupem. Pro představu je to jako mít papír s instrukcemi v několika odstavcích o několika stovkách slov. Nyní si představte, že se vezme několik slov z různých částí textu na stránce a sestaví se z nich věta. Zbytek stránky se následně vyhodí. Začínáte se stránkou textu a skončíte s jednou unikátní větou. Přesně takto fungují tyto geny. Není těžké si nyní představit, kolik unikátních sekvencí (vět) lze z takového počátečního textu poskládat. Přesně takto vznikají různé genové přestavby v B-buňkách, aby mohli vzniknout unikátní imunoglobuliny.

Na tomto webu:

Testy: krevní obraz, diferenciální rozpočet bílých krvinek, krevní nátěr, imunofenotypizace, chromozomální analýza, vyšetření kostní dřeně, kvantitativní stanovení imunoglobulinů, přestavba genů pro T-buněčný receptor

Nemoci: Lymfom, Leukemie, Poruchy kostní dřeně

Jinde na webu:

www.lymphoma.cz – Česká kooperativní lymfomová skupina (KLS)

www.lymfomhelp.cz – pacientský web pro nemocné s lymfomem

Zdroje

 (2018 Srpen - Revidováno) Diagnostické a léčebné postupy u nemocných s maligními lymfomy, 10. Vydání, Belada D., Trněný M., a kol. Autorů KLS

 (2017 March 24 Revised). Types of Non-Hodgkin Lymphoma. American Cancer Society. Dostupné online na: https://www.cancer.org/cancer/non-hodgkin-lymphoma/about/types-of-non-hodgkin-lymphoma.html. Accessed on 05/01/17.

 (© 1995–2017). Immunoglobulin Gene Rearrangement, Blood. Mayo Clinic Mayo Medical Laboratories. Dostupné online na: http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/83123. Accessed on 05/01/17.

Cho, Y. et. al. (2016 February 29). The prognostic significance of monoclonal immunoglobulin gene rearrangement in conjunction with histologic B‐cell aggregates in the bone marrow of patients with diffuse large B‐cell lymphoma. Cancer Med. 2016 Jun; 5(6): 1066–1073. Dostupné online na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4924364/. Accessed on 05/01/17.

Swerdlow, S. et. al. (2016 May 19). The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016 127:2375-2390. Dostupné online na: http://www.bloodjournal.org/content/127/20/2375?sso-checked=true#T1. Accessed on 05/01/17.

Gajra, A. and Vajpayee, N. (2017 January 30 Updated). B-Cell Lymphoma. Medscape Drugs and Diseases. Dostupné online na: http://emedicine.medscape.com/article/202677-overview. Accessed on 05/01/17.

Miles, R. and Perkins, S. (2017 April). Lymphomas, B-Cell - B-Cell Lymphomas. ARUP Consult. Dostupné online na: https://arupconsult.com/content/lymphomas-b-cell. Accessed on 05/01/17.