Krvácivé stavy

Masivní krvácení a tvorba podlitin může být způsobena poruchou stavby nebo funkce cév.

Vrozené

Hemoragická teleangiektázie – cévy jsou fragilnější a to vede k opakovaným krvácivým příhodám

Ehlers-Danlosův syndrom – kolagen, který je součástí cévní stěny je abnormálně slabý a elastický. To způsobuje, že cévy jsou méně odolné a více náchylné k poranění

Získané

Henoch-Schőnleinova purpura (Alergická purpura) – malé krevní cévy jsou zanícené a náchylné k prosáknutí krve. Domníváme se, že se může jednat o autoimunitní reakci, která může probíhat akutně nebo chronicky.

Infekční purpura - cévy jsou přímo poškozeny mikroorganismy nebo jejich toxiny, například streptokoky, stafylokoky nebo meningokoky.

Metabolická purpura - je způsobena poruchou metabolismu, například při nedostatku vitamínu C, zvaném kurděje/skorbut. Při něm dochází k poruše syntézy kolagenu a cévní stěna je oslabená. Typicky se projevuje krvácením z dásní. V současnosti je mnohem  vzácnější, než před stovkami let,  ale stále je možno se s ním setkat, především v chudých a válečných oblastech.

Krvácivý stav může být vyvolán poruchou krevních destiček - jak jejich počtu, tak funkce. Vyšetření krevního obrazu obsahuje vyšetření počtu krevních destiček a může odhalit jejich snížený počet. Poruchu funkce destiček může odhalit speciální vyšetření funkce krevních destiček.

Nedostatek krevních destiček (trombocytopenie)

Pokles počtu krevních destiček zvaný trombocytopenie může mít řadou příčin a vyvolávajících faktorů. Ty můžeme rozdělit na dvě základní kategorie:

• Nedostatečná produkce krevních destiček kostní dření.
• Krevní destičky jsou spotřebovávány nebo ničeny rychleji, než je běžné.

Příklady stavů, kdy kostní dřeň neprodukuje dostatek krevních destiček:

• Nádorová onemocnění jako je leukémie, lymfomy a jiné typy nádorů, které infiltrují kostní dřeň, utlačí normální krvetvorbu a omezí tak produkci krevních destiček v kostní dřeni.
• Aplastická anémie - je výrazně poškozena tvorba všech krvinek.
• Chemoterapie nebo ozařování mohou poškodit kostní dřeň.

Příklady stavů, kdy krevní destičky jsou spotřebovávány nebo ničeny rychleji, než je běžné:

• Imunitní (Idiopatická) trombocytopenická purpura (ITP) – jedná se o autoimunitní onemocnění. Patří mezi nejčastější příčiny trombocytopenie. Akutní ITP postihuje častěji děti, obvykle trvá krátce a typicky následuje po virovém infekčním onemocnění. Může samovolně vymizet i bez léčby.   Chronická ITP se rozvíjí pomalu, typicky trvá déle než 6 měsíců a postihuje mnohem častěji dospělé. Častěji vyžaduje léčbu.Léky jako chinin, sulfonamidy, salicyláty, digoxin, vankomycin, gentamycin, valium a soli zlata mohou snížit počet destiček
• Choroby:

• Sepse, obzvláště způsobené  gram negativními bakteriemi (např. Escherichia coli)
• Jaterní cirhóza
• Autoimunitní choroby jako systémový lupus erytematodes, kdy imunitní systém produkuje protilátky, které poškozují vlastní orgány a tkáně a způsobují zvýšenou destrukci krevních destiček
• Ø virová onemocnění jako mononukleóza, hepatitida, HIV, nebo spalničky

Masivní krevní transfúze bez náhrady krevních destiček (naředění počtu krevních destiček)

Další příčiny trombocytopenie:

• Diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC), hemolyticko uremický syndrom (HUS) mohou vést k poklesu cirkulujících krevních destiček
• Zvýšená sekvestrace (zadržení) krevních destiček ve zvětšené slezině (např. při cirhóze)

Některé stavy vedou k poklesu krevních destiček, ale ne vždy ke krvácivým projevům:

• Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) - pokles počtu trombocytů má souvislost s podávanou terapií heparinem. Je často spojena s trombotickými než s krvácivými příhodami (viz HIT protilátky).
• Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je vzácné akutní potenciálně život ohrožující onemocnění. Dochází k nadměrnému krevnímu srážení a destrukci červených krvinek. Tvoří se drobné krevní sraženiny v malých cévách po celém těle. Dochází k rychlému spotřebování krevních destiček a k poklesu jejich počtu.

Porucha funkce krevních destiček (trombocytopatie)

Porucha funkce destiček může být jak vrozená, tak získaná.

Vrozené trombocytopatie:

• Glanzmannova trombasténie - porucha shlukování krevních destiček (agregace)
• Bernard- Soulierův syndrom - porucha adheze (přilnutí) krevních destiček
• Storage pool disease - porucha uvolňování látek podporujících agregaci

Získané trombocytopatie (nejsou vrozené) mohou být způsobeny chronickými stavy a chorobami jako je:

• Selhávání ledvin (urémie)
• Myelodysplastický syndrom (MDS)
• Kardiochirurgické výkony
• Léky (např. aspirin nebo jiná nesteroidní antiflogistika)

Krvácivý stav může být vyvolán nedostatkem jednoho nebo více koagulačních faktorů nebo poruchou jejich funkce. Ty mohou být vrozené  nebo získané.

Vrozené

 Von Willebrandova choroba (vWCH) - snížená produkce von Willebrandova faktoru (vWF) nebo porucha jeho funkce. Toto vede k poruše přilnutí krevních destiček k poškozené cévní stěně a zvýšené krevní ztrátě. Je to nejčastější vrozená krvácivá choroba, postihuje 1-2 % populace. Vzácně může být von Willebrandova choroba získaná. Objeví se náhle v průběhu života a netrpí jí nikdo v rodině.

Dělíme ji na několik typů a subtypů:

• Typ 1  pokles množství produkovaného vWF, jeho funkce je neporušená. Hladina faktoru VIII je také typicky nízká ale může být i normální. Je to nejčastější typ vWCH, tvoří asi 80 % všech vWCH. Spíše se projevuje zvýšenou tvorbou podlitin a méně závažnými typy krvácení jako je časté krvácení z nosu, silné menstruační krvácení a protrahované krvácení po porodu, poranění, zubním zákroku a chirurgickém výkonu. Příznaky a tíže krvácivých projevů se liší pacient od pacienta a v jednotlivých krvácivých příhodách.
• Typ 2 - množství vWF je normální, ale jeho funkce je porušená. Krvácivé projevy mohou být více závažné. Tento typ se dělí na další subtypy podle konkrétní poruchy vWF. Vyskytuje se u 15-20 % všech vWCH.
• Typ 3 - je nejvzácnějším typem. Hladina vWF je nízká až nedetekovatelná, hladina faktoru VIII je velmi nízká. Objevují se středně těžké až závažné krvácivé projevy. Pro časné krvácivé projevy bývá diagnostikován již v raném dětství.

Hemofilie A: (deficit faktoru VIII) – na chromozom X vázané krvácivé onemocnění, které se vyskytuje zejména u mužů. Je to druhá nejčastější vrozená krvácivá choroba, vyskytuje se s četností jednoho případu na 5 000 živě narozených chlapců.

 První krvácivá příhoda se může objevit v souvislosti s lékařským zákrokem u novorozence – např. při obřízce. Tíže krvácení je závislá na stupni aktivity koagulačního faktoru VIII. Pokud je velni nízká, mohou nastat těžká život ohrožující krvácení. Pokud je aktivita středně snížená, může se projevovat mírným nebo středním krvácením vznikajícím zejména v souvislosti s chirurgickým nebo zubním zákrokem.

Deficity jiných faktorů: II, V, VII, X, XI a IX (Hemofilie B -je vázána na X chromozom a postihuje jednoho z 30 00 novorozenců mužského pohlaví)

Získané

• Porucha funkce jater, onemocnění jater - téměř všechny koagulační faktory jsou tvořeny v játrech, onemocnění jater vede ke snížení produkce koagulačních faktorů.
• Deficit vitamínu K - ke tvorbě některých koagulačních faktorů (II, VII, IX, X) je nezbytný vitamín K
• Některé hadí jedy
• Některá nádorová onemocnění
• Protinádorová terapie nebo ozařování
• Masivní krevní transfúze (transfúze pouze červených krvinek)
• Inhibitory koagulačních faktorů (protilátky cílené na určitý srážecí faktor, např. faktor VIII, způsobí pokles aktivity faktoru)
• Antikoagulační léčba: např. warfarin nebo heparin, tyto léky se používají k léčbě trombotických příhod, jejich předávkování může způsobit krvácení
• Některé bakteriální infekce
• Diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC): je spojena s obojím, krvácením i krevním srážením. Jedná se obvykle o akutní příhodu, která může vzniknout jako komplikace porodu, těžké bakteriální infekce s produkcí endotoxinu, nebo některých nádorů, např. některých typů leukémie. Při DIC vznikají v těle drobné krevní sraženiny, při jejich tvorbě dojde k spotřebování koagulačních faktorů a následnému krvácení.

Fibrinolýza je proces, který rozpouští krevní sraženinu a brání jí růst do nepřiměřených rozměrů. Během fibrinolýzy je produkt koagulační kaskády - krevní sraženina rozpouštěna plazminem. Aktivátor, který aktivuje plazminogen na funkční plazmin je obvykle uvolňován do krve poškozenou výstelkou cév - endotelem - velni pomalu a krevní sraženina je tak také velmi pomalu odbourávána a poškozená céva se zatím stačí zhojit.

Proces fibrinolýzy je striktně regulován dalšími faktory - inhibitorem aktivátoru plazminogenu (PAI) a inhibitorem plazminu (tzv. alfa2- aniplazminem). Pokud je vrozený nebo získaný nedostatek některého z inhibitorů, fibrinolýza je nadměrná. Krevní sraženina pak není tak stabilní, jak by měla být a je rozpuštěna dříve. To vede k masivnímu nebo prodlouženému krvácení po poranění nebo invazivním zákroku (např. vytržení zubu, chirurgickém zákroku).

Jsou velmi široké v závislosti na vyvolávající příčině. Kombinace příznaků a projevů se liší  podle tíže onemocnění i v čase. Krvácivé projev mohou být  závažné a objevit se již v raném dětství, nebo relativně mírné a projevit se protrahovaným krvácením po chirurgickém zákroku, zubním ošetření nebo poranění. Pokud se krvácivá příhoda objeví již v raném dětství a/nebo pokud má blízký příbuzný vrozený nedostatek koagulačního faktoru, je podezření na vrozenou krvácivou chorobu.

Možné příznaky a projevy:

• Spontánní nebo zvýšená tvorba podlitin
• Časté krvácení z nosu
• Krvácení z dásní
• Protrahované krvácení z drobných řezných ranek nebo po zubních zákrocích
• Silné a prodloužené menstruační krvácení u žen
• Bolest nebo otok kloubů a/nebo svalů po minimálním poranění
• Malá tečkovitá krvácení do kůže (petechie) - někdy vypadají jako vyrážka
• Malé nafialovělé skvrnky na kůži (purpura) nebo velké nafialovělé skvrny (ekchymóza) způsobené krvácením pod kůži
• Krev ve stolici, krvácení do zažívacího traktu
• Artrotické obtíže způsobené poškozením kloubů při opakovaném krvácení do kloubů
• Ztráta zraku při krvácení do očí
• Chronická anémie (často anémie z nedostatku železa)

Pokud má lékař podle příznaků a projevů podezření na krvácivou chorobu, může doporučit provedení některých laboratorních vyšetření. Vyšetření krvácivého stavu je obvykle proces probíhající  krok po kroku. Mez první vyšetření mohou být zařazeny tyto testy:

• Protrombinový test (PT) a parciální tromboplastinový test (APTT), které hodnotí odlišné složky koagulačního procesu (hemostázy)
• Krevní obraz hodnotí počet krevních destiček a zda krvácení vedlo ke vzniku chudokrevnosti/anémie .
• Například pokud jsou prodloužené  PT a APTT, mohou být následně provedeny testy koagulačních faktorů  a jejich specifického inhibitoru.

Následující tabulka shrnuje některé z testů používaných pro diagnostiku krvácivého stavu. Ne všechny uvedené testy je vždy nutno provést. Pokud se chcete dozvědět více, klikněte  na odkaz s názvem testu.

Test	Popis	Kdy vyšetřováno	Co znamená abnormální výsledek
Nátěr periferní krve	Vyšetření nátěru krve pod mikroskopem;  odhad počtu a zhodnocení vzhledu a velikosti krevních destiček	Při nevysvětlitelných krvácivých projevech; při abnormálním počtu krevních destiček	Abnormální krevní destičky mohou být příznakem onemocnění krevních destiček
Krevní obraz	Počet různých typů krvinek jako krevních  destiček, červených a bílých krvinek, , typů bílých krvinek, hodnota hemoglobinu a hematokritu	Rutinní screeningové vyšetření pro zjištění jakýchkoliv abnormalit; odhalení chudokrevnosti/anémie	Snížení počtu destiček může být příznakem onemocnění krevních destiček; anémie pak příznakem významného krvácení
Funkční aktivita koagulačních faktorů	Jednotlivé testy ke změření funkce určitého koagulačního faktoru	Při abnormálních výsledcích PT a APTT	Pokles funkce jednoho nebo více koagulačních faktorů může znamenat nedostatek faktoru nebo přítomnost jeho specifického inhibitoru
Antigen koagulačního faktoru	Měření množství určitého koagulačního faktoru	Pokud je funkční aktivita dlouhodobě nízká	Pokles tvorby nebo zvýšená spotřeba jednoho nebo více koagulačních faktorů,
D-dimery	Speciální druh fibrin degradačních produktů obsahující příčné vazby	Hodnotí tvorbu krevní sraženiny během krvácivé i trombotické příhody	Pokud jsou zvýšené, signalizuje to probíhající srážecí proces,  to může být při onemocněních typu: tromboembolická příhoda, diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC)
Inhibitory koagulačních faktorů	Stanovení protilátkek proti koagulačním faktorům	Abnormální výsledky vyšetření aktivity koagulačních faktorů	Pokud je přítomen, může způsobovat nedostatek určitého koagulačního faktoru a nadměrné krvácení
Fibrinogen (aktivita)	Aktivita fibrinogenu, srážecí schopnost	Krvácivé i trombotické stavy	Pokud je snížený, může to být způsobeno sníženou tvorbou nebo zvýšenou spotřebou. Zvýšená hodnota bývá při infekcích a zánětech. Patří mezi reaktanty akutní fáze
Aktivovaný parciální tromboplastinový test (APTT)	Základní screeningový test, který hodnotí funkci koagulačních faktorů XII, XI, IX, VIII a fibrinogenu, dále prekalikreinu a vysokomolekulárního kininogenu (HMWK)	Vyšetření krvácení Sledování antikoagualční terapie heparinem (UFH)	Prodloužení nabádá k  provedení doplňkových testů. Prodloužení může znamenat: Deficit koagulačního faktoru Specifický inhibitor koagulačního faktoru (např. protilátka proti faktoru VIII) Nespecifický inhibitor (např. lupus antikoagulans) Pacient je léčen heparinem a/nebo je vzorek  kontaminován heparinem (UFH)
Agregace destiček (Funkce krevních destiček)	Hodnotí schopnost destiček přilnout  a agregovat,	Hodnocení krvácivého stavu, obzvláště pokud je hodnota krevních destiček normální. Někdy se používá ke kontrole protidestičkové léčby	Pokud je abnormální. Je zvýšené riziko nadměrného krvácení, může ukazovat na přítomnost některého onemocnění, např. von Willebrandovy choroby, nebo na získanou poruchu destiček
Protrombinový test (PT)	Základní screeningový test, který hodnotí funkci koagulačních faktorů VII, X, V, II a fibrinogenu,	Vyšetření krváceníSledování antikoagulační terapie warfarinem	Prodloužení nabádá k  provedení doplňkových testů. Prodloužení může znamenat: Deficit koagulačního faktoru Specifický inhibitor koagulačního faktoru    Používá  se pro sledování antikoagulační terapie warfarinem   Může být prodloužen při nejrůznějších vrozených i získanýchchorobách
Ristocetin kofaktor	Nepřímo vypovídá o aktivitě, funkci von Willebrandova faktoru (vWF)	Hodnotí krvácivé příhody	Pokles aktivity vWF znamená pokles schopnosti krevních destiček přilnout k místu poranění, příčinou může být von Willebrandova choroba.
Trombinový test (TT)	Trombin přeměňuje fibrinogen na fibrin, TT  odhalí  přítomnost inhibitorů tohoto procesu	Pomáhá zhodnotit krvácivou příhodu, někdy bývá prodloužen spolu s APTT při kontaminaci heparinem	Pokud je prodloužen, může to být způsobeno kontaminací vzorku krve heparinem,  je prodloužen při FDP, velmi nízké hladině fibrinogenu a přítomnosti abnormálního fibrinogenu (tzv. dysfibrinogenémii)
Antigen von Willebrandova faktoru (vWF)	Kvantitativní stanovení, množství  VWF	Pokud je aktivita vWF nízká (ristocetinový kofaktor); hodnocení krvácivé příhody	Pokud je nízký, může signalizovat získanou poruchu nebo von Willebrandovu chorobu, znamená zvýšené riziko krvácení
Trombelastometrie (TEG, ROTEM)	Obecné zhodnocení krevní srážlivosti včetně funkce krevních destiček, koagulačních faktorů a fibrinolýzy	Pokud je potřeba posoudit možnou příčinu masivního nebo protrahovaného krvácení během a po velkém chirurgickém výkonu (například kardiochirurgickém)	Abnormální výsledky mohou být způsobeny kvantitativní nebo kvalitativní poruchou krevních destiček, koagulačních faktorů a/nebo fibrinolýzy. Výsledky jsou užitečné pro vedení péče o pacienta, zejména pro podávání krevních produktů

Pro posouzení jaterních a ledvinných funkcí mohou být provedeny základní biochemická vyšetření. Pacienti s poškozením jater a/nebo ledvin mají vyšší riziko krvácení.

Léčba krvácivých stavů závisí na jejich příčině. Zda se jedná o získaný nebo vrozený stav, na době trvání, na tíži krvácivých projevů. Obvykle jsou krvácivé stavy zjištěny, sledovány a regulovány, aby se předešlo masivním krevním ztrátám a následným komplikacím. Intenzita a  četnost nezbytné léčby závisí na tíži poruchy nebo choroby, zda je nebo není rizikový faktor pro krvácení jako například chirurgický zákrok nebo úraz, nebo zda dochází k progresi vyvolávající choroby.

Někdy například u lehčích chorob stačí přecházet úrazům omezením kontaktních sportů a za určitých okolností i u středně těžkých stavů.

Na této webové stránce

Laboratorní vyšetření: APTT, Krevní obraz, Koagulační faktory, D-dimery, Fibrinogen, PT, Funkce krevních destiček, von Willebrandův faktor

Choroby: Trombofilní stavy, Onemocnění jater

Vlastnosti: Krevní banka: krev a součásti krve

Na jiné webové stránce:

www.thrombosis.cz

Literatura:

Harrison´s Principles of internal medicine. 16th ed. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. McGraw-Hill, 2005.

Penka M, Buliková A, Neonkologická hematologie, Grada, 2009

Indrák I a kolektiv, Hematologie, Triton, 2006

Anděl M, Gregor P, Horák J, Widimský P, Vnitřní lékařství díl III, Hematologie, Galén, 2001

Pecka M, Laboratorní hematologie v přehledu, Fyziologie a patologie hemostázy, FINIDR, 2004