Ledviny a jejich funkce, poruchy a nemoci močového ústrojí

Není jen jeden typ onemocnění ledvin. Naopak, je řada stavů, které mohou vést k poškození ledvin a ke ztrátě jejich funkce. Onemocnění ledvin může být doprovázeno různými příznaky, často však je nemocný zcela bez potíží.

Příčiny onemocnění ledvin se dají rozdělit do tří hlavních skupin:

Snížený průtok krve ledvinami („prerenální“ příčina) vede k poruše funkce ledvin a později může vyvolat i jejich poškození.

• K poklesu průtoku krve ledvinami může dojít náhle např. při šoku, těžké dehydratace a v sepsi.
• Může se však vyvíjet postupně, pomalu, např. při selhání srdce či jater.

Stavy, které působí na ledviny přímo („renální“ příčiny) a vyvolají jejich poškození a/nebo poruchu funkce. K těmto příčinám patří např.:

• Diabetes mellitus
• Vysoký krevní tlak (hypertenze)
• Autoimunitní choroby jako lupus nebo Goodpastureův syndrom, nebo jiná porucha imunitní odpovědi
• Infekce – např. neléčená infekce močových cest se může rozšířit do ledvin
• Úrazy
• Toxické látky, např. těžké kovy (kadmium, rtuť) a etylénglykol (Fridex)
• Léky, např. nesteroidní antirevmatika (NSAIDS) a další analgetika, některá antibiotika
• Některé kontrastní látky užívané při rtg vyšetření
• Těžké poškození svalů (rabdomyolýza)
• Vrozená onemocnění ledvin
• Polycystická choroba ledvin

Porucha odtoku moči („postrenální“ příčina) může vést ke zvýšení tlaku v ledvinách s následnou poruchou funkce ledvin. Stejně jako snížený průtok krve ledvinami i porucha odtoku moči může vést k poškození ledvin. Příčinou této poruchy může být:

• Nádory
• Močové kameny
• Zvětšení prostaty – benigní hyperplazie prostaty

Některé z těchto příčin mohou vést k poškození funkce ledvin; v závislosti na trvání rozeznáváme tři typy poškození ledvin:

• Akutní poškození ledvin (AKI, acute kidney injury) představuje rychlou ztrátu funkce ledvin. Je diagnostikováno, jestliže se náhle začne vytvářet mnohem méně moči a/nebo v krvi dramaticky stoupá koncentrace odpadních látek, které jsou normálně ledvinami filtrovány do moči. Akutní poškození ledvin je často následkem úrazu, onemocnění či léků, které poškodí ledviny. Je časté u hospitalizovaných nemocných, zejména jsou-li kriticky nemocní a léčení na jednotkách intenzivní péče. Jestliže poškození ledvin přervává, může přejít do chronického onemocnění ledvin. Starší název pro akutní poškození ledvin byl „akutní selhání ledvin“.
• Chronické onemocnění ledvin (CKD, chronic kidney disease) představuje významnou ztrátu funkce ledvin, a to postupně, během delší doby. Postihuje značné množství osob a další mají zvýšené riziko rozvoje CKD. V některých případech se dá rozvoji chronického onemocnění ledvin předejít nebo ho lze léčit, aby nepřešlo do konečného stadia onemocnění ledvin s úplnou ztrátou funkce.
• Konečné stadium onemocnění ledvin (ESRD, end-stage renal disease) je úplná nebo téměř úplná ztráta funkce ledvin, která je trvalá. Léčba dialýzou nebo transplantací ledviny je jedinou možností léčby, aby byl zachráněn život pacienta.

Některé příčiny poškození ledvin zprvu ovlivňují jen část nefronu, zejména glomerulus (který filtruje krev a nechá proniknout vodu a malé molekuly do moči, zatímco zadržuje buňky a velké molekuly, jako jsou bílkoviny). Poškození glomerulu se projeví jednou ze tří možností:

• Proteinurií, což je zvýšení množství bílkoviny v moči. Při mírném poškození glomeruly ztrácejí svou schopnost zadržet bílkovinu a ta se může prokázat v moči. Jestliže organismus je schopen ztráty bílkovin kompenzovat, pacient nemusí mít žádné příznaky.
• Nefrotický syndrom se objevuje při těžším poškození glomerulů, i když podstata poškození a jeho příčina mohou být různé. Velké množství bílkovin (především jedné z nich zvané albumin) se ztrácí do moči a schopnost organismu ztrátu kompenzovat je překročena. Protože albumin je nezbytný pro udržení správného množství vody v cévách, pacienti s nefrotickým syndromem často hromadí tekutinu v těle s následným vznikem otoků
• Glomerulonefritida (nefritický syndrom) může rovněž vést k těžkému postižení glomerulů. Těžký zánět vede k ovlivnění funkce ledvin, vyvolává vysoký krevní tlak a nahromadění tekutin s poklesem tvorby moči. Menší množství bílkovin a červených krvinek se může také dostat do moči.

Nádory ledvin často neovlivňují funkci ledvin, ale jsou odhaleny zobrazovacími metodami. V moči může být krev a/nebo bílkovina. Známe tři hlavní nádory močového ústrojí:

• Karcinom ledviny buněk se objevuje v ledvině v dospělosti.
• Wilmsův tumor je zhoubný nádor ledviny u dětí, často ve věku 2–5 let.
• Karcinom z buněk přechodného epitelu je nádor, který se nejčastěji objevuje v močovém měchýři, ale může vzniknout rovněž z výstelky močovodů nebo vzácně v samotné ledvině.

• Rizikové faktory

Hlavní rizikové faktory onemocnění ledvin jsou:

• Diabetes mellitus: přetrvávající vysoká hladina glukózy v krvi (glykémie) u špatně kontrolovaného diabetu může postupně poškozovat nefrony v ledvině. Lidé s diabetem mohou snížit riziko postižení ledvin dobrou kontrolou onemocnění (glykémie).
• Vysoký krevní tlak (hypertenze): může vést k poškození cév v ledvinách. Dobrá kontrola krevního tlaku snižuje riziko postižení ledvin i dalších komplikací.
• Věk: onemocnění ledvin může vzniknout v kterémkoli věku, častěji však u osob nad 60 let.
• Onemocnění ledvin v rodině: např. polycystická choroba ledvin je dědičné onemocnění.
• Onemocnění srdce rovněž zvyšuje riziko postižení ledvin.

Příznaky onemocnění ledvin

Chronické onemocnění ledvin může probíhat bez příznaků roky, jindy jsou potíže příliš obecné, aby byly přikládány onemocnění ledvin.  Běžné laboratorní testy, provedené během zdravotní prohlídky mohou odhalit časné varovné známky onemocnění ledvin, jako např.:

• Krev v moči (hematurie) a/nebo bílkovina v moči (proteinurie)
• Snížení odhadnuté glomerulární filtrace (eGFR) a vzestup hladiny kreatininu a močoviny v krevním séru, což je prvou známkou poruchy funkce ledvin.

Ostatní příznaky mohou zahrnovat:

• Otoky, zejména kolem očí a v obličeji, zápěstí, břicha, stehen a kolem kotníků
• Moč je zpěněná, krvavá nebo barvy kávy
• Markantní snížení množství moči
• Problémy s močením, jako např. pálení při močení nebo změna frekvence močení, zejména v noci
• Bolest v bederní krajině, pod žebry v místě, kde jsou umístěny ledviny
• Vysoký krevní tlak (hypertenze)

Jak choroba ledvin pokračuje, objevují se další potíže:

• Svědění kůže
• Únava, ztráta koncentrace
• Nechutenství, nevolnost a/nebo zvracení
• Porucha citlivosti rukou a nohou
• Tmavší zbarvení kůže
• Křeče ve svalech
• Dna

Akutní poškození ledvin vede k náhlé ztrátě funkce ledvin a může být fatální. Vyžaduje okamžitou léčbu. Příznaky mohou zahrnovat:

• Méně časté močení
• Zadržení tekutin, vedoucí k otokům dolních končetin, kolem kotníků
• Malátnost, únava
• Horší dech
• Nevolnost
• Zmatenost
• Křeče nebo porucha vědomí
• Bolest na hrudi

Vyšetření pro screening a diagnostiku onemocnění ledvin

Doporučuje se, aby osoby ve zvýšeném riziku byly podrobeny screeningu na onemocnění ledvin. U dětí s diabetem 1. typu by se s vyšetřením mělo začít 5 let po stanovení diagnózy, osoby s diabetem 2. typu by měly být vyšetřeny co nejdříve po stanovení diagnózy. Všichni by pak měli být vyšetřeni 1x ročně.

V současnosti není shoda na tom, zda screeningu podrobit osoby, které nemají žádný rizikový faktor ani potíže. V České republice se vyšetřuje moč chemicky při každé preventivní prohlídce počínaje 18. rokem věku a funkce ledvin je testována u pacientů trpících diabetem, hypertenzí nebo kardiovaskulárními komplikacemi 1x za čtyři roky od 50 roku věku – viz screening u dospělých.

Kromě vyšetření krevního tlaku se doporučuje vyšetřit:

• Albumin v moči, nejlépe jako poměr albumin/kreatinin (ACR, albumin/creatinine ratio) velmi citlivou metodou, která prokáže i mírně zvýšené vylučování albuminu do moči, někdy též zvané mikroalbuminurie.
• Rutinní chemické vyšetření moči, které prokáže bílkovinu, červené a bílé krvinky v moči. Jejich nález v moči může ukazovat na onemocnění ledvin.
• Kvantitativní vyšetření bílkoviny v moči nebo ještě lépe poměr protein/kreatinin; detekuje nejen albumin, ale i jiné bílkoviny, které se mohou najít v moči.  
• Odhadnutou glomerulární filtraci (eGFR) podle vzorce, založeného na koncentraci kreatininu nebo cystatinu C v krevním séru spolu s dalšími parametry, jako je věk, pohlaví a rasa.

Glomerulární filtrace představuje množství krve, které je přefiltrováno v glomerulech za sekundu. S poklesem funkce ledvin klesá i glomerulární filtrace.

Běžná vyšetření funkce ledvin a jejich onemocnění

Ledvinový soubor je skupina laboratorních vyšetření, které se užívají k posouzení funkce ledvin a/nebo pro screening, diagnostiku či sledování průběhu onemocnění ledvin. Typicky zahrnuje:

• Elektrolyty: sodík, draslík, chloridy
• Močovinu (ureu)
• Kreatinin
• Anorganický fosfor
• Vápník (kalcium)
• Albumin
• Glukózu
• Parametry odvozené výpočtem mohou zahrnovat odhad glomerulární filtrace (eGFR) a poměr urea/kreatinin

K dalším laboratorním vyšetřením patří:

• Clearance kreatininu – při tomto vyšetření se měří hladina kreatininu v krvi a v moči, sbírané po dobu 24 hodin. Pokles clearance kreatininu ukazuje poruchu funkce ledvin a přibližně odpovídá glomerulární filtraci.
• Parathormon (PTH), hormon příštítných tělísek, který kontroluje hladinu vápníku v krvi, je často u pacientů s onemocněním ledvin zvýšen
• Hemoglobin (jako součást kompletního krevního obrazu) může ukázat anémii. Ledviny totiž produkují hormon erytropoetin, který řídí tvorbu červených krvinek (erytrocytů); i hladinu erytropoetinu lze měřit, i když to nepatří k běžným testům.
• Beta₂-mikroglobulin (B2M) může být ordinován spolu s dalšími testy s cílem rozlišit postižení glomerulů a tubulů ledvin.
• Kyselina močová je z organismu vylučována ledvinami a u nemocných s chronickým onemocněním ledvin je její hladina v krevním séru často zvýšená.
• Hladina vitamínu D je často snížena; vitamín D je nezbytný pro správný metabolismus vápníku, hořčíku a fosfátů, hraje však roli při správné funkce buněk ledvin, srdce a imunitního systému.  

Speciální testy

Na základě zhodnocení anamnézy každého pacienta, fyzikálního vyšetření a běžných laboratorních testů mohou být ordinovány některé speciální testy, např.:

• Kultivační vyšetření moči s cílem odhalit močovou infekci a posoudit, které antibiotikum bude vhodné pro její léčbu
• Kultivační vyšetření krve může být ordinováno při podezření na sepsi, která může být příčinou poškození ledvin 
• Sérologické vyšetření na hepatitidu B nebo C k odhalení přidružené virové infekce  
• Antinukleární protilátky (ANA) and anti-dsDNA protilátky s cílem identifikovat autoimunitní onemocnění jako lupus, který může rovněž postihnout ledviny
• Soubor testů pro odhalení zvýšeného rizika tvorby močových kamenů s cílem jejich prevence či sledování léčby
• Analýza složení močových kamenů, které vyšly spontánně nebo byly odstraněny, pomůže odhalit příčinu jejich tvorby a přijmout opatření k prevenci recidivy onemocnění
• Vyšetření komplementu, obvykle jeho složek C3 a C4, může týt užitečné při sledování nemocných s glomerulonefritidou
• Elektroforéza močových proteinů pomůže zjistit zdroj bílkoviny v moči
• Myoglobin může být prokázán v moči u osob s poškozením kosterních svalů (rabdomyolýza). U těžkého poškození svalů roste koncentrace myoglobinu v krvi i moči velmi rychle.

Zobrazovací metody

Je-li předpokládána změna struktury nebo uzávěr močových cest, mohou pomoci zobrazovací metody, jako je vyšetření ultrazvukem, výpočetní tomografie (CT, computer tomography), izotopové vyšetření a další.

Biopsie ledvin

Biopsie někdy pomůže rozpoznat podstatu a rozsah strukturního poškození ledvin. Vyšetření malého kousku tkáně ledvin, získaného bioptickou jehlou za kontroly zobrazovacích technik může být užitečné, je-li podezření na onemocnění glomerulů (a někdy i tubulů ledvin).

Laboratorní vyšetření při akutním poškození ledvin (AKI)

Několik laboratorních testů je sledováno s cílem včas odhalit akutní poškození ledvin. Předpokládá se, že vhodné testy v krvi či moči odhalí akutní poškození ledvin dříve než v současnosti užívané testy ukazující poruchu funkce ledvin, jako např. sérový kreatinin.  Včasné rozpoznání AKI je velmi důležité, protože se může rozvinout během hodin až dnů. Ukazatele AKI jsou zatím ve stadiu výzkumu a nejsou užívány v rutinní praxi.

Přestože AKI je závažný stav, laboratorní markery, které jsou k dispozici, nepomáhají zlepšit osud nemocných. Je-li diagnostikováno akutní poškození ledvin, jsou indikovány zobrazovací techniky k vyloučení uzávěru močových cest. Doporučuje se nespecifická podpůrná léčba, jako např. doplnění krevního objemu infuzemi či krevní transfuzí, aby byl zachován průtok krve ledvinami. Léky udržující krevní tlak a podporující činnost srdce mohou být užity, je-li pacient v šokovém stavu. Jestliže se neupraví funkce ledvin, je indikována dialyzační léčba.

Příklady nadějných testů na AKI:

• Insulin-like growth factor binding protein 7 (IGFBP7) a tkáňový inhibitor metaloproteinázy 2 (TIMP-2) v moči jsou kombinovány a dají se užít jako jednoduchý test přímo v místě, kde je pacient léčen. IGFBP7 pomáhá určit u kriticky nemocných zvýšené riziko akutního poškození ledvin během následujících 12 hodin.
• Lipokalin asociovaný s želatinázou neutrofilů (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL) je bílkovina, která se nachází v mnoha tkáních včetně buněk ledvin. Výhodou NGAL je, že rychle stoupá v reakci na poškození ledvin, typicky za 2–4 hodiny.  

Další možné ukazatele jsou ve stadiu výzkumu. Příkladem může být kidney injury molecule 1 (KIM-1), interleukin 18 (lL-18) a liver fatty acid binding protein (L-FABP).

Příslušná léčba se liší v závislosti na příčině poškození ledvin. Celkově vzato, čím dříve je onemocnění ledvin rozpoznáno, tím úspěšnější může být léčba; někdy – v případě akutního poškození ledvin – může být poškození reverzibilní.  Cílem léčby je ovlivnit vyvolávající příčinu, minimalizovat poruchu funkce ledvin, kontrolovat příznaky a předcházet zhoršení onemocnění ledvin.

U osob s diabetem a/nebo hypertenzí je důležité řádně léčit a kontrolovat jejich onemocnění včetně řádného užívání léků; může to uchránit jejich ledviny před poškozením

Další léčba se týká např. anémie či otoků, snížením hladiny cholesterolu ovlivníme riziko kardiovaskulárních chorob. Doporučit lze i některá dietní opatření. Některé choroby ledvin, jako např. infekce a některé typy akutního poškození ledvin mohou být vyléčeny bez přechodu do chronického onemocnění ledvin. Jindy se bohužel nepodaří poškození ledvin vyléčit. Je-li poškození těžké a bylo dosaženo konečného stadia onemocnění ledvin, je nutné přistoupit k dialyzační léčbě či transplantaci ledviny.

Laboratorní vyšetření:

Beta₂-mikroglobulin

Cystatin C

Elektrolyty

Erytropoetin

Fosfor

Kreatinin

Kreatininová clearance

Ledvinové konkrementy – panel rizika urolitiázy

Močovina

Vápník

Vyšetření moči

 Nemoci a stavy

Acidóza a Alkalóza

Arteriální hypertenze

Diabetes

Hematurie

Lupus

Proteinurie

Článek Kidney Diseases na US stránkách Lab Tests Online. Dostupné z:  https://labtestsonline.org/conditions/kidney-disease

Doporučené postupy při diabetickém onemocnění ledvin (společné doporučení České diabetologické společnosti, České nefrologické společnosti a České společnosti klinické biochemie). Dostupné z: http://www.cskb.cz/res/file/doporuceni/DM/dop_20170901_DKD.pdf

Doporučení České nefrologické společnosti a České společnosti klinické biochemie k diagnostice chronického onemocnění ledvin. Dostupné z: www.cskb.cz/res/file/KBM-pdf/2014/2014-3/KBM_3_2014_Dop-ledviny-139.pdf

 

Doporučení České společnosti klinické biochemie a České diabetologické společnosti „Diabetes mellitus - laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů“. Dostupné z: http://www.cskb.cz/res/file/KBM-pdf/2016/2016-1/KBM-1-2016-doporuceni-DM-39.pdf

BURTIS, CA., ASHWOOD, ER., BRUNS, DE., (Eds), Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4. vydání St. Louis: Elsevier- Saunders, 2006, 2412 s.

Doporučení České nefrologické společnosti a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP k vyšetřování proteinurie (http://www.cskb.cz/res/file/doporuceni/dop-proteinurie.pdf)

Kasper, DL., Braunwald, E., Fauci, AS., Hauser, SL., Longo, DL., Jameson, JL. (eds.) Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, 2005, McGraw Hill.

RACEK, J. et al. Klinická biochemie. 2. přepracované vydání, Praha: Galén, 2006, 329 s.

TEPLAN, V. et al. Praktická nefrologie. 2. vydání, Praha: Grada Publishing, 2006, 496 s.

TESAŘ, V., SCHüCK, O. et al. Klinická nefrologie. Praha: Grada Publishing, 2006, 650 s.

ZIMA, T. et al. Laboratorní diagnostika. 3. doplněné a přepracované vydání, Praha: Galén-Karolinum, 2013, 1146 s.