Malárie

Malárie se často manifestuje jako chřipce podobné onemocnění s teplotou, zimnicí, pocením, bolestmi hlavy a malátností. U některých lidí dojde ke gastrointestinálním příznakům, jako je pocit na zvracení, zvracení a průjem. K příznakům dochází, když končí jaterní stádium onemocnění a parazité se dostanou do červených krvinek, kde dochází k jejich množení. Po několika dnech červené krvinky praskají a parazity uvolňují, aby infikovaly další červené krvinky.

Při fyzikálním vyšetření kromě zvětšené sleziny lze u pacienta zjistit již jen málo dalších příznaků.

Komplikace malárie způsobené Pl. falciparum, mohou být i život ohrožující. Mohou postihnout mozek, ledviny, plíce a červené krvinky a způsobit také multiorgánové selhání. Postižení mozku nazýváme mozkovou malárií.

Tlusté a tenké krevní nátěry

Požaduje se provést odděleně tři krevní nátěry během 12-24 hodin. Tyto testy se považují za “zlatý standard” pro detekci a identifikaci malárie.

Tlusté krevní nátěry (tzv. tlustá kapka) jsou více senzitivnějším vyšetřením. Při tomto vyšetření zachytíme mikroskopem více červených krvinek a proto i více parazitů. Je možné také spočítat množství infikovaných červených krvinek a z toho určit výšku parazitémie.

Tenké krevní nátěry, ve kterých prohlédneme méně červených krvinek, jsou vhodné k identifikaci druhu plasmodia, které způsobuje infekci. Toto je podstatné pro správnou léčbu.

Rychlé diagnostické testy

Tyto testy detekují malarický antigen (protein) v krvi pacienta a oznamují pozitivní výsledek změnou barvy na testovacím proužku. Někdy se označují jako testy pomocí „měřicích tyčinek”.

Jsou dostupné také různé rychlé diagnostické testy, které detekují pouze Plasmodium falciparum, nebo jiné druhy (Pl. vivax, Pl. ovale, Pl. malariae).
Tyto testy se nejčastěji používají v odlehlých oblastech, kde není možnost mikroskopického vyšetření (tedy nelze vyšetřit krevní nátěry). V Austrálii a jiných zemích, kde se malárie běžně nevyskytuje, se používají tyto testy v laboratořích, které mají nedostatečné zkušenostmi s mikroskopickým vyšetřením. Je tak zajištěna rychlá a přesná diagnostika včetně časného zahájení léčby, což je nezbytné ke konečnému výsledku léčby.

Polymerázová řetězová reakce (PCR)

Polymerázová řetězová reakce (PCR) amplifikuje malarickou DNA (tj. zvyšuje počet kopií DNA), což umožňuje detekci a identifikaci druhu plasmodia. Tento test lze také použít k ověření diagnózy z těch laboratoří, kde nejsou takové zkušenosti s mikroskopickou diagnostikou. Metoda PCR je také užitečná v případech nízké parazitémie, nebo smíšených infekcí, kdy mikroskopické vyšetření může být méně přesné. Cena těchto technik je ovšem limitujícím faktorem v mnoha oblastech, kde se malárie vyskytuje endemicky.

Je důležité, aby každý, kdo chce navštívit nebo se pohybovat v zemích, kde by mohl být vystaven malárii, konzultoval lékaře. Nejlépe je kontaktovat centrum cestovní medicíny, kde mohou lékaři poskytnout nejlepší informace a doporučit vhodnou profylaxi, neboť mají k dispozici aktuální informace z různých zemí a specifických regionů. Týká se to také imigrantů, kteří se vracejí do své země původu navštívit své přátele nebo příbuzné.

Všichni cestovatelé musí užívat osobní ochranné pomůcky, aby předešli poštípání komárem, ke kterému dochází zvláště za úsvitu nebo soumraku. Oblečení by mělo být světlé barvy, nepřiléhající k tělu, s dlouhými rukávy a nohavicemi a měl by se užívat repelent s dostatečnou dávkou složky DEET. Moskytiéry na spaní jsou doporučovány, pokud ubytování nemá air condition nebo zde chybí před komáry ochrana sítěmi (moskytiérami). V případě velkého rizika lze impregnovat oděv a moskytiéry permethrinem.

Antimalarickou profylaxi nasazujeme po zvážení všech individuálních rizik. Mezi faktory, které třeba vzít v úvahu, patří oblast kam cestujeme, roční období, typ a délka cesty a osobní anamnéza cestovatele. Výběr doporučené antimalarické profylaxe bude záviset na rezistenci na antimalarika v dané oblasti a osobní anamnéze cestovatele.

Chemoprofylaxi je třeba užívat po celou dobu pobytu v malarické oblasti. Cestovatel musí být poučen o správném uložení antimalarik v tropickém klimatu, o možných vedlejších účincích, a především o nutnosti pravidelného užívání antimalarika vždy ve stejný den a dobu. Již vynechání jedné tabletky může způsobit onemocnění. Profylaktické dávky antimalarik se užívají zpravidla večer, s jídlem nebo po jídle, a je nutno je dobře zapít. Léky se začínají užívat nejpozději 1-2 dny před vstupem do malarické oblasti a profylaxe se ukončuje 4 týdny po jejím opuštění (pouze při podávání Malaronu již za týden po opuštění malarické oblasti).

Pokud se u cestovatelů objeví příznaky malárie během cesty, nebo po jejím ukončení, je třeba co nejdříve vyhledat lékaře, neboť časné stanovení diagnózy a zahájení léčby je to nejdůležitější.

Léčba závisí na druhu plasmodia, které infekci způsobilo, dále na zeměpisné oblasti, ve které k získání infekce došlo (a také na rezistenci na antimalarika v dané oblasti), a konečně i na zdravotním stavu pacienta. V období těhotenství, kojení a u dětí je třeba zvláštní (individuální) přístup.

U pacientů s nekomplikovanou malárií může být léčba perorální, ovšem u závažnějších průběhů podáváme léky intravenózně.

U infekcí způsobených Pl. vivax a Pl. ovale může dojít k relapsům onemocnění, tj. opětovnému vzplanutí nemoci, protože parazité mohou přežívat v játrech ve formě hypnozoitů, a proto u těchto pacientů základní léčbu doplňujeme ještě léčbou antirelapsovou.

Jiří Beneš hlavní autor a pořadatel: Infekční lékařství, 1. vyd. Praha, Galén 2009, 651 s.