Malnutrice

Projevy malnutrice vcelku spolehlivě detekuje fyzikální vyšetření, které má však poměrně nízkou senzitivitu pro poruchy hladin mikronutrientů. Fyzikální nálezy se u těchto poruch manifestují až v relativně pozdních fázích a specifita vyšetření je rovněž limitovaná, protože řada karenčních stavů má podobné projevy, např. glositis a angulární stomatitis, a navíc deficity mikronutrientů se nemusí vyskytovat izolovaně. Příznaky potom odráží nedostatek více nutrientů najednou. Proto je třeba fyzikální nálezy vždy hodnotit v kontextu spolu s anamnézou, funkčními testy a výsledky laboratorních vyšetření. Malnutrice se často rozvíjí plíživě po řadu měsíců, někdy i let. Po vyčerpání tělesných zásob jednotlivých živin se nedostatek začne projevovat nejprve nepatrně na buněčné úrovni postižením biochemických nebo fyziologických procesů, které se následně projeví klinicky např. snížením odolnosti vůči infekcím.

Mezi klinickými projevy malnutrice je možné pozorovat celou řadu příznaků jako například:

Anémii
Pokles tělesné hmotnosti, zmenšení svalové hmoty, slabost
Suchou šupinatou kůži
Otoky (edém při nedostatku bílkovin)
Ztrátu pigmentace ochlupení a vlasů
Lámavost a deformity (např. lžičkovitě prohnuté) nehtů
Chronický průjem
Zpomalené nebo zhoršené hojení ran
Bolestivost kostí a kloubů
Zpomalení růstu (u dětí)
Mentální změny (zmatenost, podrážděnost)
Struma (zvětšení štítné žlázy)
Nedostatek specifických živin může vést k charakteristickým souborům příznaků – tzv. karenčním syndromům. Například deficit vitaminu B12 může vést k pocitu mravenčení, znecitlivění anebo pálení v končetinách (v důsledku poškození nervů), nedostatek vitaminu A vede k šeroslepotě a zvýšené citlivosti na světlo a nedostatek vitaminu D způsobuje bolesti kostí a jejich malformaci. Závažnost příznaků závisí na míře a délce trvání nedostatku. Některé změny zejména u kostí a nervové soustavy mohou být již trvalé

Nutriční screening je velmi důležitý pro včasnou intervenci u jedinců s potvrzením diagnózy malnutrice při navazujícím klinickém vyšetření. Nástroje nutričního screeningu jsou velmi jednoduché, rychlé, levné, ale současně standardizované a validované pro daný účel. Screeningové nástroje nutričního rizika charakterizuje požadovaná míra sensitivity, specifity, a pokud možná též predikční hodnota ve vztahu k úspěchu nutriční intervence. Nutriční screening je součástí klinických protokolů v rámci ambulantní nebo hospitalizační péče a v případě pozitivního výsledku s jasně definovaným plánem dalšího postupu. Pro příklad zde uvádíme tři nástroje, které jsou doporučované ESPEN (Evropská společnost parenterální a enterální výživy):

1/ Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) určený pouze pro hospitalizované pacienty,

2/ Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) pro ambulantní i hospitalizované pacienty

3/ Mini Nutritional Assessment (MNA) pro seniory v pobytových zařízeních sociálních služeb.

Diagnostika malnutrice podle konsensu GLIM, z angl. Global Leadership Intiative on Malnutrition, se sestává ze stanovení rizika malnutrice a vlastní diagnostiky malnutrice pomocí diagnostických kritérií včetně stanovení její závažnosti. Současná doporučení pro diagnostiku malnutrice v nemoci GLIM pracují v prvním kroku s pozitivním výsledkem testů vyhledávání rizika malnutrice, viz nutriční screening. U jedinců v riziku malnutrice, potvrzeném těmito testy, se v další fázi vyšetření posuzuje přítomnost tří fenotypových kritérií : 1/ nechtěný pokles tělesné hmotnosti, 2/ nízký index tělesné hmotnosti (BMI), 3/ snížení svalové hmoty, případně svalové funkce a dvou etiologických kritérií : 1/ snížený příjem potravy nebo porucha vstřebávání živin, 2/ aktivita zánětu nebo přítomnost závažného onemocnění. Malnutrice je u pacienta potvrzena, pokud je současně přítomno nejméně jedno fenotypové a jedno etiologické kritérium. Závažnost malnutrice je potom stanovena podle konkrétních hodnot jednotlivých fenotypových kritérií do dvou stádií závažnosti jako středně těžká nebo těžká .  Etiologická kritéria navíc slouží také ke klasifikaci typů malnutrice v souladu s terminologií ESPEN: 1/ malnutrice chronických onemocnění s přítomností zánětu, 2/ malnutrice chronických onemocnění s minimální zánětlivou aktivitou, 3/ malnutrice při akutním onemocnění nebo traumatu s vysokou zánětlivou aktivitou, 4/ malnutrice při prostém hladovění (socioekonomické a environmentální příčiny). Určitým problémem je dostupnost pomocných a zobrazovacích  metod v diagnostice redukce svalové hmoty v běžné klinické praxi. Proto je třeba využívat i jednoduché antropometrické metody (měření obvodů paže nebo lýtka a příslušných kožních řas), případně i pomocné funkční metody jako je ruční siloměr nebo testy fyzické zdatnosti apod. Diagnostika malnutrice podle doporučení ESPEN probíhá v rámci systému nutriční péče:

-   vyhledávání pacientů v nutričním riziku pomocí nutričního screeningu

-   vyšetření nutričního stavu (anamnéza, fyzikální vyšetření včetně antropometrie, nutriční bilance, případně další pomocná vyšetření)

-   stanovení cílů nutriční péče a vypracování nutričního plánu k jejich dosažení

-   zabezpečení stravy, tekutin a umělé výživy podle potřeb pacienta a v souladu s nutričním plánem

-   zajištění nezbytné asistence při jídle podle individuálních potřeb pacienta včetně monitorování příjmu stravy a tekutin

-   edukace pacientů, ošetřujících a nácvik soběstačnosti při poskytování nutriční péče

-   udržení kontinuity péče průběžným sledováním nutričního stavu, odpovídající úpravou nutričního plánu a pravidelným zápisem v dokumentaci

-   sledování kvality nutriční péče

Malnutrice je pro zkušeného klinika patrná na první pohled poměrně dlouho před laboratorně detekovatelnými změnami parametrů. Při fyzikálním vyšetření lékaři hodnotí celkový vzhled pacienta: jeho kůži a svalovou sílu, množství tělesného tuku, tělesnou výšku i hmotnost a stravovací návyky. U kojenců a dětí se lékaři zaměřují na přiměřenost vývoje a růstovou křivku.

V případě přítomnosti projevů malnutrice lékař může indikovat základní laboratorní skríningové testy pro posouzení krevního obrazu a funkce jednotlivých orgánů. Jednotlivá doplňující vyšetření lze ordinovat při podezření na nedostatek konkrétních vitaminů a minerálů. Pokud je prokázána malnutrice anebo karence jednotlivých živin, může laboratorní vyšetření dobře sloužit i k monitoraci odpovědi na léčbu. U pacientů s malnutricí v rámci chronických onemocnění je často třeba stav výživy dlouhodobě a pravidelně sledovat.

U hospitalizovaných pacientů se často hodnotí nutriční stav před nebo přímo při přijetí do nemocnice. Toto hodnocení se sestává z anamnézy, pohovoru s nutričním terapeutem a laboratorního vyšetření. V případě, že výsledky tohoto vyšetření ukazují na možný nutriční deficit, je zahájena nutriční podpora už před operací nebo jiným výkonem a dále se stav výživy monitoruje po dobu rekonvalescence.

Laboratorní vyšetření
Základní vyhledávací a monitorovací parametry:

• Plazmatické lipidy
• KO+diff (krevní obraz včetně diferenciálu)
• Glykémie, Na+, K+, Cl-, Mg++, fosfor, Ca++, HCO3-
• Urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP
• Albumin, C-reaktivní protein, celková bílkovina
  Nutriční stav a karence:
• Prealbumin (hladina klesá u malnutrice nebo zánětu, má krátký biologický poločas, lze užít pro monitoraci krátkodobé odpovědi na léčbu)
• Metabolismus železa (hladina Fe, transferin, vazebná kapacita Fe, ferritin), sérové koncentrace dalších stopových krvků: Zn, Se a Cu spolu hladinou zásobního ceruloplasminu, a vitaminy (B12 a kys. listová, Vitaminy D, K, A, E)[NFdMP6] 
  Pomocné a zobrazovací metody
  Zobrazovací metody jsou indikovány v případě, že je třeba hodnotit stav vnitřních orgánů nebo růst kostí a svalů. Mezi tyto metody patří:
• UltrazvukRTG skiagrafie
• Počítačová tomografie (CT)
• Magnetická rezonance (MRI)
• Duální rentgenová absorpciometrie (DEXA)
• Bioelektrická impedance (BIA)
  
  
  

Léčba malnutrice využívá systém nutriční péče[NFdMP1] , nebo také léčebnou výživu. Léčebná výživa naplňuje individuální nutriční potřeby pacientů. V rámci systému nutriční péče se při vstupním vyšetření stanovuje přítomnost nutričního rizika a/nebo speciálních dietních potřeb. Tyto parametry se následně revidují při každé podstatné změně stavu pacienta. U pacientů v nutričním riziku nebo se speciálními dietními potřebami se provádí cílené vyšetření nutričního stavu a na základě tohoto vyšetření se stanovuje nutriční plán s indikací vhodné formy nutriční podpory. Cílem nutriční péče je udržení nebo zlepšení nutričního a funkčního stavu a/nebo zlepšení kvality života. Odbornou kvalitu nutriční péče garantuje ve zdravotnickém zařízení nutriční tým. Členy nutričního týmu jsou většinou nutriční terapeut, nutricionista, všeobecná sestra a farmaceut. Pokud není nutriční tým ve zdravotnickém zařízení formálně ustaven, je i tak nutriční péče zajišťována ve spolupráci výše uvedených profesí. Individuální nutriční plán je kromě dietoterapie v případě potřeby naplňován umělou výživou. Dietoterapie je nejčastější nutriční intervencí v léčbě malnutrice. Při akutních a chronických onemocněních s potřebou realimentacese se zásady dietní intervence u pacientů v riziku malnutrice významně liší od zásad stravování doporučovaných pro zdravou populaci. Pacienti v malnutrici při nemoci trpí nedostatečnou chutí k jídlu, a proto se v dietě preferují potraviny s vyšším obsahem energie i bílkovin, které jsou zároveň dobře tolerovány při probíhající zánětlivé odpovědi organismu. Tato dieta proto neobsahuje větší množství vlákniny v podobě ovoce a zeleniny, zejména ve srovnání s doporučovanou dietou pro zdravou populaci. Zastoupení bílkovin je nejméně 1 g/kg tělesné hmotnosti. Ve srovnání s dietními doporučeními pro zdravou populaci se toleruje vyšší obsah energie v podobě volných cukrů a nasycených mastných kyselin, přítomných zejména v másle a plnotučných mléčných výrobcích. V maximální možné míře se zohledňují chuťové preference pacientů. Pokud i přes tato dietní opatření není strava dostatečně tolerována nebo při jejím využití není možné pokrýt nutriční potřeby pacienta, je nezbytné vyšetření nutričního stavu a zvážení indikace umělé výživy s využitím enterální cesty v podobě sippingu nebo sondové enterální výživy, případně parenterální výživy

Dodávka chybějících živin ve formě nutričně hodnotných potravin a potravních doplňků. Tam, kde potřeby organismu nelze pokrýt dietou a nutriční podpora může zlepšit prognózu pacienta nebo případně kvalitu jeho života, je indikována enterální nebo parenterální umělá výživa v potřebném rozsahu. U případů těžké malnutrice je nutné provádět realimentaci pomalu a vyváženě z hlediska spektra živin tak, aby nedošlo k porušení rovnováhy vnitřního prostředí, tzv. realimentačního syndromu (z anglického refeeding), při kterém hrozí minerálová dysbalance a další komplikace. Zvýšený přísun živin se pak udržuje až do dosažení požadované tělesné hmotnosti, obnovy svalové hmoty anebo normalizace laboratorních parametrů.

Pravidelné sledování pacientů s chronickou malabsorpcí a stavů se ztrátou bílkovin nebo dalších živin je důležitou součástí prevence rekurence u úspěšně zaléčených karenčních stavů.

Řešení sociálních, edukačních, psychických a případně i finančních problémů, které se mohou vznik malnutrice způsobovat, případně se spolupodílet na jejím zhoršování. V této souvislosti je zásadní zajištění dostupnosti potravin anebo přípravků umělé výživy v potřebné nutriční kvalitě.

SOBOTKA, L., et al. Basics in clinical nutrition. Fifth edition. Praha. Galén, 2019
KOHOUT P., a kol. Klinická výživa, Praha. Galén 2021
Odkazy na www: 

1.      Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČSL JEP

2.      Doporučení ESPEN (ESPEN Guidelines)