Mutace genu pro kalretikulin

Gen pro kalretikulin, nazývaný zkráceně CALR, je zodpovědný za tvorbu kalretikulinu. Přesná funkce tohoto proteinu zůstává neznámá, ale je pravděpodobné, že se podílí na skladbě nových proteinů, udržování správné hladiny vápníku v buňce a mnoha dalších buněčných funkcích. Mutace genu pro CALR je spojena s produkcí přílišného množství buněk v kostní dřeni. Tyto poruchy jsou souhrnně označovány jako Myeloproliferativní nemoci (MPN). Tento test vyšetřuje mutace genu pro CALR a napomáhá diagnostikovat a zařadit MPN.

Nejčastější MNP, která jsou spojena s CALR mutací, jsou:

• Esenciální trombocytémie – zmnožení buněk (megakarocytů) produkujících krevní destičky (trombocyty)
• Primární myelofibróza, také známá jako chronická idiopatická myelofibróza – zmnožení megakaryocytů a buněk produkujících vazivo v kostní dřeni

CALR mutace je druhá nejčastější mutace (po JAK2 mutaci) asociovaná s esenciální trombocytémií a primární myelofibrózou. Je přítomna u 20 – 25 % ET a 25 – 30 % PMF u dospělých. U dětí tvoří až 50 % mutací u PMF, která je však v dětském věku vzácná.

CALR mutace je mutací získanou po narození a nebývá dědičná. Je způsobená přidáním nebo chyběním genetického materiálu v oblasti zvané exon 9. Toto vede k produkci abnormálního kalretikulinu, ale způsob jakým tento protein následně vede k příznakům MPN není znám. Doposud bylo prokázáno asi 50 typů CALR mutací, avšak pouze dvě časté varianty jsou dávány do souvislosti s MPN a tedy zahrnuty do rutinního PCR testování. Next generation sekvenace (NGS) dokáže zachytit i ostatní typy mutací, není však rutinně využívána.

Kromě potvrzení diagnózy MPN dokáže testování CALR mutace napovědět i něco o prognóze onemocnění. Studie srovnávaly vliv JAK2 mutace v porovnání CALR mutace a prokázali, že CALR mutace má mírnější průběh onemocnění, méně příznaků ze zahuštění krve (trombotické příhody) a lepší přežívání. 

Jak je vyšetření využíváno?

Test CALR mutace pomáhá diagnostikovat a klasifikovat onemocnění kostní dřeně, která vedou k produkci přílišného množství krevních buněk. Tato onemocnění jsou známa jako myeloproliferativní nemoci (MPN).

CALR mutace je druhou nejčastější mutací u dvou typů MPN: esenciální trombocytémie (ET) a primární myelofibrózy (PMF).

Testování na mutace asociované s MPN obecně následuje při zvýšeném hemoglobinu, hematokritu, počtu červených krvinek nebo krevních destiček, případně při krevním nátěru, který naznačuje myelofibrózu, společně s klinickými příznaky MPN.

Testování na CALR mutaci je většinou spojeno s testem na ostatní mutace u MPN, kterými jsou BCR-ABL a JAK2 mutace.

Kdy je vyšetření vyžadováno?

Test mutace pro CALR bývá indikován s ostatními testy při podezření na MPN typu esenciální trombocytémie či primární myelofibrózy. Většinou následuje po negativních testech na BCR-ABL a JAK2 u pacientů s podezřením na MPN.

Někdy se stává, že pacienti s MPN nemají mnoho příznaků, které mohou být přítomny roky před vyslovením podezření na MPN. To je většinou vysloveno během rutinního vyšetřování, třeba při praktických prohlídkách. Ošetřující lékař toto vyšetření většinou provádí při abnormálních hodnotách krevního obrazu ve spojitosti s příznaky jako:

• Zvětšená slezina či játra, bolesti břicha
• Nadměrná srážlivost krve – například trombóza žíly či dokonce tepny
• Sklon ke krvácení – z dásní či z nosu
• Bolesti hlavy, podrážděnost, zhoršené vidění
• Slabost a únava v kontextu anemie

Co výsledek vyšetření znamená?

Pozitivní test na CALR mutaci znamená, že daný člověk pravděpodobně má myeloproliferativní nemoc, především esenciální trombocytémii či primární myelofibrózu.

Ostatní testy, jako vyšetření kostní dřeně, by pak měly být doplněny k potvrzení diagnózy a určení typu MPN.

Zhruba 20 – 25 % pacientů s ET a 25 – 30 % s PMF mají CALR mutaci. Tato mutace se vzácně může nacházet u chronické myelomonocytární leukemie, akutní myeloidní leukemie, myelodysplastického syndromu či chronické myeloidní leukemie.

V roce 2016 světová zdravotnická organizace (WHO) aktualizovala diagnostická kritéria pro MPN a přítomnost CALR mutace v exonu 9 se stala jedním ze tří hlavních kritérií pro diagnózu ET a PMF.

CALR mutace má rovněž vliv na prognózu onemocnění. Studie prokázaly lepší přežívání pacientů s CALR mutací oproti JAK2 mutaci. Zároveň přinášela CALR mutace nižší riziko závažné trombózy v případě ET.

Negativní výsledek znamená, že běžně testovaná CALR mutace není přítomna. Je možnost mít CALR mutaci i při negativním testu, avšak některou ze vzácnějších forem, které nejsou testem prokazatelné. Je rovněž možné, že dojde k selhání testu, je to však méně pravděpodobné. Novější metody, např. sekvenování nové generace (next generation secvenation), jsou sice schopné zachytit i ostatní varianty CALR mutací, nejsou však běžně používané.

Negativní výsledek zároveň nevylučuje MPN. 10-15% ET a PMF nemají žádnou z běžně vyšetřovaných mutací (JAK2, CALR ani MPL) a pak hovoříme o tzv. trojitě-negativních MPN.

Další informace související s tímto vyšetřením?

Objev genetických mutací, které definují MPN, začal v roce 2005 a znamenal významný krok k jejich léčbě. Léky, zvané cílená léčba, vytvořené k zablokování chybných proteinů slibovaly větší účinek v léčbě MPN než konvenční metody. Zatímco cílená léčba začala jít směrem inhibice JAK2 mutace, CALR mutace byla objevena relativně nedávno a léky k jejímu zablokování jsou teprve součástí vývoje. Celkově vzato, vývoj léků k cílenému ovlivnění MPN je velmi slibnou oblastí výzkumu.

Je CALR mutace dědičná?

Není. CALR mutace spojená s MPN vzniká při dělení buňky v průběhu života a není přenosná na děti.

Může být toto vyšetření provedeno v ambulanci mého praktického lékaře?

CALR mutace musí být provedena v laboratoři zaměřené na molekulární genetiku. Ta nebývá součástí každé laboratoře a vyšetření bývá zasíláno především odborníkem v oblasti hematologie, ke kterému je pacient nasměrován po vzniku podezření na MPN v ambulanci praktického lékaře.

Jak dlouho budu čekat na výsledek testu?

Výsledek trvá od několika dní po několik týdnů v souvislosti s četností testování v dané laboratoři.

Jsou nějaké další mutace, které jsou spojené s MPN?

Ano. JAK2 mutace se nachází u více než 95% pravých polycytémií. Zároveň je přítomna u 50-60% případů ET a PMF. Další známou mutací je MPL mutace, která se nachází u malého procenta ET a PMF, nikoli však u polycytémie. CALR mutace obvykle vylučuje přítomnost JAK2 a MPL mutace. MPN jsou obecně vzácnou záležitostí u dětí a dospívajících a o jejich vzniku se mnoho neví.

Genetické testování také často slouží k potvrzení či vyloučení Fyladelfského chromosomu a BCR-ABL translokace u dalšího MPN, tentokrát chronické myeloidní leukémie.

Na této stránce

Testy: Vyšetření kostní dřeně, erytropoetin, krevní obraz, krevní nátěr, genetická vyšetření pro cílenou nádorovou léčbu, BCR-ABL1 mutace, JAK2 mutace, Chromosomální analýza

Onemocnění: Myeloproliferativní nemoci, onemocnění kostní dřeně

Zdroje

Harrison´s Principles of internal medicine. 16th ed. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. McGraw-Hill, 2005.

Adam Z, Krejčí M, Vorlíček J a kolektiv, Hematologie přehled maligních hematologických nemocí, Grada, 2008

Indrák I a kolektiv, Hematologie, Triton, 2006

Anděl M, Gregor P, Horák J, Widimský P, Vnitřní lékařství díl III, Hematologie, Galén, 2001

CALR mutation detection. Cleveland Clinic Laboratories. Dotupné online na: http://clevelandcliniclabs.com/wp-content/assets/pdfs/technical-briefs/calr-89979.pdf. Accessed March 2017.

Example patient report, CALR (calreticulin) exon 9 mutation analysis by PCR. ARUP Laboratories. Dostupné online na: http://ltd.aruplab.com/Tests/DownloadReport/2010673%2C%20Not%20Detected.pdf. Accessed March 2017.

Hematological malignancies, Thrombocytosis panel. Knight Diagnostic Laboratories. Dostupné online na: https://www.ohsu.edu/custom/knight-diagnostic-labs/home/test-details?id=Thrombocytosis+Panel. Accessed March 2017.