Mykobakteriologické vyšetření - acidorezeistentní tyčky (ART)

Co je testováno?

Většina vzorků, které jsou testovány na acidorezistetní tyčky („acid-fast bacilli“ AFB/ART), jsou odebírány, protože praktický lékař má u pacienta podezření na tuberkulózu, plicní infekci způsobenou Mycobacterium tuberculosis. Mykobaktérie jsou nazývány acidorezistetní tyčky, jsou skupinou bakterií tvaru tyček, které jsou viditelné pod mikroskopem po speciálním barvení, kdy si bakterie ponechávají barvu barviva i po kyselém oplachu (acid-fast). ART laboratorní testy detekují ART bakterie v humánních vzorcích a vedou tak k odhalení infekcí způsobených ART.

Existuje několik druhů bakterií – acidorezistentních tyček zachytitelných tímto testem. Nejčastějšími a klinicky nejvýznamnějšími jsou však zástupci rodu Mycobacterium. Mycobacterium tuberculosis je pak nejčastější a nejinfekčnější zástupce mykobakterií.

Jelikož TB je přenášena vzduchem, když infekční osoba kýchá, kašle, mluví nebo zpívá, představuje TB veřejné zdravotní riziko. Může se šířit v uzavřené komunitě, jako např. v domácnosti, ve školách, nápravných zařízeních, pečovatelských zařízeních. Náchylné jsou zejména osoby velmi mladé, starší, osoby nemocné, či imunokompromitované, jako například s AIDS. ART testování je určené k diagnóze, sledování, trasování a minimalizaci šíření TB v těchto populacích a také k sledování úspěšnosti léčby TB. 

Další skupina mykobakterií způsobujících infekce je označována jako atypické mykobaktérie (NTM). Avšak jen několik z více jak 60 identifikovaných druhů mykobaktérií způsobují infekce u člověka. Jsou to například mykobakterie komplexu Mycobacterium avium-intracellulare (MAC), které mohou vyvolat infekci plic a diseminovanou infekci u lidí s oslabeným imunitním systémem (pro více detailů o jednotlivých druzích viz článek Atypické mykobaktérie). Vedle TB, ART detekce může vést k diagnostice infekcí atypickými mykobaktériemi.

Detaily detekce ART viz sekce „Často kladené otázky – Jak je vyšetření prováděno?“

Jak je odebírán materiál pro vyšetření?

Nejčastěji testovaným vzorkem je sputum. Sputum je hustý hlen vykašlaný z plic. Nejlépe je odebrat 3 ranní vzorky po hlubokém zakašlání pocházející ze tří následných dnů odebírané do sterilních zkumavek. To zvyšuje pravděpodobnost záchytu bakterií.

Jestliže člověk není schopný produkovat sputum, lékař může odebrat respirační materiál bronchoskopem. Bronchoskopie umožňuje lékaři odebrat materiál z bronchů a bronchiol. Po aplikaci lokálního anestetika v oblasti horních cest dýchacích, lékař zavede bronchoskop do bronchu a bronchiol a odebere vzorek tekutiny pro testování. Někdy lékař injikuje malý objem solného roztoku bronchoskopem do bronchu a aspiruje ho zpět jako výplach bronchu.

Jelikož malé děti nedokážou produkovat vzorek sputa, jsou jako vzorek pro test odebírány výplachy/aspiráty žaludku. To zahrnuje zavedení solného roztoku do žaludku sondou a následnou aspiraci tekutiny.

Jestliže lékař předpokládá mimoplicní TB, mohou být testovány tělní tekutiny a tkáně podle nejpravděpodobnější lokalizace infekce. Například při podezření na TB ledvin mohou být testovány 1-2 vzorky moči. Jehlou může být odebrána tekutina z kloubů a jiných tělních dutin, jako např. z perikardu, z břišní dutiny. Příležitostně může lékař odebrat pro test mozkomíšní mok či provést drobný chirurgický zákrok, aby získal biopsii tkáně.

Je k zajištění kvality vzorku vyžadována příprava před vyšetřením?

Žádná příprava není vyžadována kromě výplachu ústní dutiny vodou před odebíráním sputa.

Jak je vyšetření prováděno?

ART test může být použit k detekci různých druhů ART, ale nejčastěji se používá k diagnostice aktivní tuberkulózy.

Mykobaktérie jsou nazývány acidorezistentní tyčky, protože mají tvar tyček, které jsou viditelné pod mikroskopem po barvení, kdy si bakterie ponechávají zabarvení i po kyselém oplachu (odtud acidorezistentní).

K detekci ART jako původce infekce může být použito několik různých testů:

• ART přímý nátěr – mikroskopické vyšetření pacientova sputa, či jiného vzorku, který je obarven metodou pro ART. Je to rychlý test poskytující předběžné výsledky během 1-2 dnů. Je to metoda nápomocná k rozhodnutí o léčbě během čekání na výsledky kultivačního vyšetření. Výsledky mikroskopického vyšetření musí být potvrzeny kultivačním vyšetřením.

• Molekulární testy detekce TB (PCR amplifikace NK, NAAT) detekují genetický materiál mykobakterií. Tyto testy jsou často používány v případě pozitivity mikroskopického vyšetření přímého nátěru, nebo v případě vysoké pravděpodobnosti TB onemocnění. Obdobně jako mikroskopie přímého nátěru tyto testy poskytují výsledky, které mohou podpořit rozhodnutí, zda začít léčbu a izolovat potenciálně infekční pacienty ještě před výsledky kultivačního vyšetření. Výsledky NAAT jsou obvykle k dispozici během 1-3 dnů od odebrání vzorku. Molekulární metody jsou validovány pro respirační vzorky, ale musí být také konfirmovány kultivačním vyšetřením. Guidelines z Centers for Disease Control and Prevention doporučují, aby alespoň 1 vzorek pacienta se symptomy TB byl vyšetřen současně pomocí NAAT, mikroskopického vyšetření přímého nátěru a kultivačně. NAAT test, který je v současnosti k dispozici pro vzorky sputa, je schopný současné detekce TB i její rezistence k rifampicinu během méně než 2 hodin. Rifampicin je běžným lékem pro TB.
• ART kultivace je běžně používaná metoda pro diagnostiku aktivní infekce M. tuberculosis i atypických mykobakterií. ART kultivace lze použít i pro monitoraci úspěšnosti léčby a vyšetření infekčnosti pacienta. Ačkoli kultivační vyšetření je citlivější než mikroskopie přímého nátěru, výsledky tohoto vyšetření jsou k dispozici během dnů až týdnů. Potvrzení negativity vzorku je pak možné až po 6-8 týdnech od odebrání vzorku.
• Test citlivosti je obvykle spojen s kultivačním vyšetřením s cílem stanovit nejefektivnější antibiotickou léčbu M. tuberculosis, může vykazovat rezisenci k 1 či více antituberkulotikům běžně používaným k léčbě TB.

 Kdy je vyšetření indikováno?

ART vyšetření je indikováno když:

• Pacient má příznaky a symptomy odpovídající aktivní plicní TB či jiné mykobakteriální plicní infekci:

• Přetrvávající, chronický kašel s produkcí sputa, případně s příměsí krve
• Horečka, zimnice
• Noční pocení
• Ztráta chuti k jídlu
• Nevysvětlitelný úbytek váhy
• Slabost
• Bolest na hrudi 

• Pacient má příznaky a symptomy odpovídající mimoplicní TB či jiné mykobakteriální mimoplicní infekci. Symptomy se liší podle postižené části těla; zahrnují například bolest zad a paralýzu (spinální TB), slabost způsobenou anémií (TB kostní dřeně), poruchy vědomí, bolest hlavy, kóma (TB meningitida), bolest kloubů, bolest břicha.
• Skríningové vyšetření na TB je pozitivní a pacient je ve zvýšeném riziku aktivní formy onemocnění v případě, že vykazuje charakteristický obraz při rentgenovém vyšetření plic. Existují dva typy skríningových vyšetření pro detekci, zda byl člověk v kontaktu, či byl infikován M. tuberculosis: kožní tuberkulinový test (TST) a krevní IGRA test (IGRA).
• U osob, které byly v úzkém kontaktu s osobou s diagnostikovanou TB a vykazují symptomy, či patří do rizikové skupiny pro svůj stav či jiné onemocnění jako např. HIV.
• U osob léčených na TB; vyšetření je indikováno v pravidelných intervalech pro účely sledování úspěšnosti léčby a stanovení infekčnosti osoby.
• U osob s chronickou infekcí kůže, která neodpovídá na běžnou antibiotickou léčbu pro bakteriální infekce. Atypické mykobakterie mohou způsobovat tyto infekce, jelikož nereagují na antibiotika pro léčbu stafylokokových a streptokokových infekcí.

Co znamená výsledek vyšetření?

Přímý nátěr-mikroskopie a NAAT

• Negativita mikroskopického vyšetření může znamenat nepřítomnost infekce, že důvodem symptomů je něco jiného než mykobakterie, nebo že mykobakterie jsou přítomné v nedostatečném, nedetekovatelném množství. Ke zvýšení pravděpodobnosti záchytu mykobakterií jsou obvykle vyšetřovány 3 vzorky. 
• Nicméně v případě negativity mikroskopického vyšetření a přetrvávajícího silného podezření na mykobakteriální infekci mohou být testovány další vzorky odebrané v jiný den. Mikroskopicky negativní vzorek může stále vést k pozitivnímu výsledku v kultivačním vyšetření, které má vyšší citlivost, protože kultivační média umožňují pomnožení bakterií a tím i detekci malého množství bakterií nedetekovatelného mikroskopickými metodami.
• Pozitivita detekce ART v přímém nátěru ukazuje na pravděpodobnou mykobakteriální infekci. K potvrzení diagnózy však musí být provedeno kultivační vyšetření a identifikace mykobakteriálního kmene.
• Centers for Disease Control and Prevention doporučuje u pacientů se symptomy aktivní TB vyhodnocovat výsledky ART přímého nátěru společně s NAAT vyšetřením. Definitivní diagnóza pak vyžaduje ještě výsledky kultivačního vyšetření. Výsledky mikroskopie přímého nátěru a NAAT ale mohou být nápomocné při rozhodování o dalším postupu. Například je-li dosažena pravděpodobná diagnóza na základě rychlých testů, většina lékařů zahájí léčbu.
• Interpretace mikroskopického vyšetření a NAAT je shrnuta v následující tabulce. Všechny výsledky musí být potvrzeny kultivačním vyšetřením.

ART Kultivace

• Pozitivní ART kultury umožňují identifikace mykobakteriálního kmene odpovědného za infekci a stanovení citlivosti kmene k antituberkulotikům.
• Pozitivní mikroskopie nátěru nebo kultury několik týdnů po počátku léčby mohou znamenat, že zvolený režim léčby není efektivní a měl by být změněn. Znamená to také, že pacient je pravděpodobně stále infekční a jeho kašel a kýchání může být zdrojem mykobakterií pro další osoby.
• Negativita kultur znamená, že testovaná osoba nemá aktivní ART infekci nebo že mykobaktérie nebyly přítomné v daném vzorku (proto je obvykle testováno více vzorků), případně že mykobaktérie byly přítomné ve vzorku v příliš malém množství, aby mohly být detekovány. Kultury jsou kultivovány 6-8 týdnů než mohou být prohlášeny za negativní. Testovaný pacient také může mít latentní infekci, která způsobila pozitivitu skríningových testů, netrpí však aktivní formou TB.
• Je-li předpokládáno, že pacient má infekci, která se rozšířila do jiné části těla, je třeba testovat vzorky z pravděpodobného místa infekce.
• Negativní kultury několik týdnů po zahájení léčby znamenají, že TB infekce odpovídá na léčbu a pacient již není nadále infekční.

Testy citlivosti

Výsledky testů citlivosti uvádí antibiotika, která budou pravděpodobně efektivní v léčbě infekce. Isoniazid a rifampicin jsou dvě látky běžně používané k léčbě. Jestliže jsou bakterie rezistentní k více jak jednomu základnímu léku, takové kmeny jsou nazývány multirezistentní (MDR). Jestliže je mikroorganismus rezistentní k více lékům první a druhé volby, je nazýván extrémně rezistentní (XDR TBC).

Něco dalšího, co bych měl znát?

TB vyžaduje dlouhodobé užívání několika antibiotik. Lidé asymptomytičtí s inaktivní/latentní infekcí mohou být léčeni jedním antibiotikem s cílem snížit riziko propuknutí aktivní infekce v budoucnosti.

Byla zavedena rychlejší metoda pro kultivaci Mycobacterium tuberculosis v tekutém kultivačním médiu, která umožňuje časnější detekci mikroorganismů. Kultivace některých těchto tekutých kultur vyžaduje automatický přístroj pro detekci mykobakterií, jiné mohou být odečítány manuálně. Metoda nazývaná Mikroskopické odečítání citlivosti (MODS) vyžaduje pouze 7 dní k diagnostice TB a současné detekci rezistence k antibiotikům.

Jelikož tato metoda dokáže rozpoznat přítomnost MDR TBC mnohem rychleji než konvenční kultivační metody, je výhodná pro lékaře, neboť umožňuje lékaři začít léčbu v dřívějším stádiu a pomáhá kontrolovat šíření nemoci. Výhody a limity této neautomatické metody jsou stále testovány v rozvojových zemích s vysokou prevalencí TB.

Existují ještě další nové metody používané v některých laboratořích, které, pokud bakterie rostou v kultuře, umožňují velmi rychlou a přesnou identifikaci M. tuberculosis.

Mohu být infikován TB a nebýt nemocný?

Ano. Je mnoho lidí po celém světě, kteří mají latentní formu TB infekce. Byli vystaveni bakteriím, ale jejich imunitní systém je uzavřel v inaktivní formě do lokalizovaného ložiska v plicích. Lidé s latentní infekcí nejsou nemocní a nejsou infekční, ale bakterie jsou stále v jejich plicích a stále živé. Jsou-li tyto osoby testovány, většina bude mít pozitivní výsledek tuberkulinového testu nebo IGRA testu. U většiny z nich, u 90%, se nikdy nerozvine aktivní forma infekce.

Lidé s aktivní formou TB se nemusí v počátku cítit nemocní. Počáteční symptomy mohou být mírné, a v případě mimoplicní TB mohou viditelné příznaky nastat až v době rozvinuté infekce.

Jaký je rozdíl mezi  multirezistentní TB (MDR-TB) a extrémně rezistentní TB (XDR-TB)?

Oboje značí kmeny Mycobacterium tuberculosis, které mohou být obtížně léčitelné, ale XDR kmeny budou odolné k více typům antibiotik. MDR-TB je rezistentní ke dvěma nejvíce účinným lékům, isoniazidu a rifampinu. XDR-TB je v současnosti definována Centers for Disease Control and Prevention a WHO (World Health Organization) jako M. tuberculosis rezistentní k isoniazidu a rifampinu plus k fluorochinolonům a k minimálně jednomu ze tří léků druhé volby (amikacin, kanamycin, capreomycin). Výskyt XDR-TB znamená veřejné zdravotní riziko a je přísně sledován světovou lékařskou společností a jsou přijímána opatření k zamezení jejího šíření.

Proč můj lékař vyžaduje, abych TB medikaci bral pod dohledem sestry?

Praxe užívání léků proti TB v přítomnosti lékaře je známá jako „direct observed therapy“ (DOT). DOT zajišťuje, že pacienti berou léky a dodržují terapii po stanovený čas. Na rozdíl od jiných bakteriálních infekcí, které mohou být vyléčeny za 7-10 dní, TB musí být léčena dvěma a více léky po několik měsíců. Lidé mají tendenci zapomínat brát léky, když se cítí lépe. Jelikož TB medikace musí být brána po několik měsíců, je tu velké riziko nespolupráce nemocných. Podávání medikace lékařem zvyšuje pravděpodobnost, že režim léčby bude dodržen, a snižuje pravděpodobnost relapsu nemoci se vznikem rezistentního kmene TB.

Kromě TB, které další mykobaktéria mohou být detekována pomocí testu detekce ART?

Příklady mykobakterií, které způsobují infekce a mohou být detekovány jako ART:

• Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC)—může způsobovat infekce plic u lidí s oslabeným imunitním systémem, jako např s AIDS; tato infekce není nakažlivá, ale může být obtížně léčitelná, protože MAC bývá vysoce rezistentní k antibiotikům.
• Mykobaktérie Mycobacterium marinum, žije ve vodě, např. v rybářských nádržích, a vyvolává infekce kůže.
• Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium abscessus a Mycobacterium chelonae, a jiné rychlerostoucí mykobakterie, způsobují kožní infekce a infekce ran při zákrocích kosmetické chirurgie, implantaci protetiky nebo při návštěvě nehtových salonů.
• Některé mykobakterie,jako např. Mycobacterium bovis, mohou být na člověka přeneseny ze zvířat.

Pro více příkladů a detailů viz článek Atypická mykobakteria (Nontuberculous Mycobacteria).

Nocardia sp. nepatří mezi mykobaktérie, ale může být detekována některými testy na ART. Nocardia může způsobovat infekce plic, mozku a kůže.