Nádor jater

Rizikové faktory

Přestože existuje řada známých rizikových faktorů, dodnes není zcela zřejmé, jakým způsobem tyto faktory ke vzniku nádoru jater přispívají. Některé jistě způsobují změny či poškození DNA, vedoucí k růstu buněk a nekontrolovatelnému dělení. Nicméně, přesná příčina vzniku nádoru jater není známa.

• Mužské pohlaví
• Rasa či etnikum – zvýšené riziko bylo pozorováno u Asiatů a obyvatel Tichomoří
• Cukrovka 2. typu
• Jaterní cirhóza -  jedná se o závažné poškození jaterní tkáně, při němž jsou normální jaterní buňky nahrazeny vazivem
• Chronická hepatitida B
• Chronická hepatitida C – způsobuje cirhózu
• Nealkoholická steatohepatitida (NASH) – významná tuková přestavba jater vedoucí k zánětu a poškození, může vést až k cirhoze
• Primární sklerozující cholangoitida (PSC) – chronický, pomalu progredující zánět, jizvení a poškození žlučových cest vedoucí k zástavě odtoku a hromadění žluči a poškození jater
• Vrozené stavy – porfyria cutanea tarda, Wilsonova choroba, vrozená hemochromatóza, nedostatek alfa-1-antitrypsinu
• Expozice chemikáliím, toxinům a škodlivým látkám – aflatoxiny (produkty plísní vznikajících při špatném skladování některých obilovin či ořechů), vinylchlorid, thorium dioxid
• Alkoholismus
• Kouření
• Obezita

Většina příznaků a symptomů se vyskytuje především v pokročilých stadiích nádorů jater a bývají nespecifické.

• Nechutenství a úbytek hmotnosti
• Časný pocit nasycení
• Nevolnost a zvracení
• Zvětšení jater – mohou být hmatná v pravém podžebří
• Bolest břicha či pod pravou lopatkou
• Otok břicha a nadýmání
• Svědění kůže
• Zežloutnutí kůže
• Horečka
• Nadměrná tvorba modřin či krvácení
• Bílá stolice

Některé typy nádorů jater mohou tvořit hormony, které pak mohou přímo či nepřímo působit:

• Zvýšenou hladinu vápníku v krvi (hyperkalcémie) – vede k nevolnosti, zácpě, slabosti svalů a změně vědomí
• Sníženou hladinu cukru v krvi (hypoglykémie) – vede k točení hlavy a ztrátě vědomí
• Zvýšení hladiny červených krvinek

ílem vyšetření je stanovit diagnózu a stadium onemocnění, stanovení léčebného postupu a sledování efektu léčby. Kombinace laboratorního testování a zobrazovacích vyšetření zhodnotí stav jaterní tkáně a její funkce.

Screening

V současné době neexistují žádná doporučení ke screeningu osob s průměrným rizikem vzniku nádoru jater. U osob se zvýšeným rizikem (například s cirhózou jater či chronickou infekční hepatitidou B) se doporučují pravidelné kontroly praktickým lékařem každých 6 měsíců s provedením sonografie jater a odběru krve včetně hladiny alfa-fetoproteinu (AFP), jehož hladina může být zvýšena při nádoru jater a při dalších poškození jater.

Diagnostika a stanovení stádia

Základní zobrazovací metodou pro odhalení ložiskových změn v jaterní tkáni je sonografie (USG). Přesnější a detailnější informace poskytne počítačová tomografie (CT) či magnetická rezonance (MRI).

Tato zobrazovací vyšetření odhalí, jak pokročilé je onemocnění (stadium).

Odběr bioptického vzorku z nádoru s následným mikroskopickým vyšetřením patologem definitivně stanoví histologický typ nádoru. Obvykle se vzorek odebírá pod ultrazvukovou či CT kontrolou

• Aspirační biopsie tenkou jehlou – odběr malého množství nádorových buněk v lokální anestezii
• Biopsie tlustou jehlou
• Laparoskopická biopsie – laparoskop s kamerou, světlem a vybavením pro odběr biopsie je zaveden do břišní dutiny přes drobný řez v okolí pupíku
• Chirurgická biopsie – odběr je proveden při otevřené operaci v celkové anestezii

Laboratorní testy

Nádorové markery jsou látky (často bílkoviny) produkované samotným nádorem či organismem v reakci na přítomnost nádoru. Společně s dalšími výše zmíněnými metodami mohou pomoci odhalit a diagnostikovat nádor jater, sledovat odpověď na léčbu a včas odhalit možnou recidivu.

• Alfa-fetoprotein (AFP) -  v časném stadiu nádoru jater může být hladina AFP v normě, pokud je hladina AFP zvýšená, je možné odběr opakovat několikrát během léčby k hodnocení jejího efektu
• Des-gamma-carboxyprotrombin (DCP) – může být hodnocen společně s AFP

Další laboratorní testy mohou hodnotit funkci jater, krevní srážlivost, nutriční stav

• Jaterní panel – enzymy ALT, AST
• Protilátky hepatitidy B a C
• Protrombinový čas (PT) – hodnotí krevní srážlivost, játra produkují většinu koagulačních faktorů, které regulují krvácení a srážení krve
• Krevní obraz – hodnota červených a bílých krvinek a krevních destiček
• Metabolický panel – hodnota iontů, cukru a bílkovin v krvi

Nádory jater jsou děleny do stádií podle velikosti, počtu nádorů a jak daleko se již rozšířily, na stadium I až IV. Určení stadia onemocnění v době diagnózy je stěžejní pro stanovení léčebného postupu a prognózy. Existuje několik různých systémů ke stanovení stadia nádoru jater, některé zohledňují i stav jaterních funkcí (AJCC – American Joint Committee on Cancer).

Klinické stádium je určeno na základě biopsie, tělesného a zobrazovacího vyšetření.

Patologické stadium je určeno na základě mikroskopického vyšetření nádoru po provedení operace.

• Stadium I – jeden nádor, který neroste do krevních ani mízních cév či další části těla
• Stadium II – jeden nádor větší než 2 cm rostoucí do krevních cév či více nádorů ne větších než 5 cm
• Stadium III – více nádorů, přičemž alespoň jeden je větší než 5 cm nebo alespoň jeden nádor jakékoliv velikosti rostoucí do hlavní větve jaterních žil
• Stadium IV – nádor roste do mízních uzlin a/nebo dalších částí těla

Jiný systém je užíván k rozhodnutí o možné léčbě:

1. Potenciálně operabilní – u nižších stádií a v případě dostatečného množství zdravé jaterní tkáně, je možné odstranit část jater s nádorem (parciální hepatektomie) nebo provést transplantaci jater u stadií I a II
2. Neoperabilní – nádor se nachází pouze v játrech, ale je příliš velký nebo umístěn v oblasti, ze které ho nelze bezpečně odoperovat
3. Pokročilý či metastatický – nádor je rozšířen do mízních cest či vzdálených orgánů

Mezi hlavní metody léčby nádorů jater patří:

• Ablace – ke zmenšení či zástavě růstu nádoru se používají lokální techniky aplikací elektrického proudu o frekvenci několik stovek kHz, tepla či alkoholu přímo do ložiska nádoru
• Embolizace – spočívá v aplikaci různých látek zamezujících krevní zásobení nádoru, může být kombinováno s podáním chemoterapie do stejné oblasti (tzv. transkatetrová chemoembolizace – TACE)
• Cílená léčba – léčivé přípravky zaměřené cíleně na nádorové buňky, které méně poškozují zdravé buňky (například TKi – tyrosinkinázové inhibitory)
• Imunoterapie – léčby, která využívá imunitní systém pacienta v boji s nádorem (například tzv. checkpoint inhibitory cílené proti receptoru PD-L1)
• Chemoterapie – látky s cytostatickým účinkem, aplikované do žilního systému
• Radioterapie – forma lokální léčby využívající cytostatické účinky ionizujícího záření - elektromagnetického či korpuskulárního (nejčastěji urychlenými elektrony)