Parazitologické vyšetření stolice

Parazity gastrointestinálního traktu člověka zastupují jednobuněční prvoci a mnohobuněční helminti. Jejich životní cykly jsou obvykle složité a zahrnují různá vývojová stádia. Ve vnějším prostředí se mohou vyskytovat odolné cysty prvoků nebo vajíčka helmintů, která kontaminují vodu nebo potraviny, a následně infikují člověka. V gastrointestinálním traktu člověka se vyskytují trofozoiti prvoků nebo dospělci helmintů, kteří před dospěním ve střevě mohou tělem člověka migrovat (např. Ascaris lumbricoides). Ve střevě se paraziti množí a jejich cysty nebo vajíčka jsou ve stolici vylučována do vnějšího prostředí. U některých druhů (např. Strongyloides stercoralis) se však ve stolici vylučují již vylíhlé larvy, které po vývoji ve vnějším prostředí opět infikují člověka. Někdy je v životním cyklu zahrnut i druhý hostitel (tzv. mezihostitel), ve kterém parazit (např. Taenia saginata) prodělává část svého vývoje, a až poté je schopen infikovat člověka. Rozmanitost cyklů gastrointestinálních parazitů tímto nekončí a pro ucelenější přehled je nutné studium specializované literatury. 

Inkubační doba infekce střevními parazity obvykle zahrnuje dny až týdny a mezi její nejčastější projevy patří průjem s možnou příměsí krve nebo hlenu, bolest břicha, nevolnost, zvracení, bolesti hlavy a horečka. V některých případech může infekce proběhnout i zcela bez projevů.

Pokud průjem trvá déle než několik dní, může dojít k úbytku váhy nebo k dalším komplikacím jako je např. nerovnováha elektrolytů v těle a dehydratace. Ta bývá zejména závažná pro malé děti, starší lidi a osoby s oslabenou imunitou (např. pacienti s AIDS, onkologickým onemocněním nebo po transplantaci). Světová zdravotnická organizace uvádí, že průjmová onemocnění včetně těch s parazitární etiologií vedou ročně ke smrti asi u 700 000 lidí.

Z prvoků se mezi nejvýznamnější a nejčastější původce gastrointestinálních obtíží člověka řadí Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica a Cryptosporidium spp. Tyto druhy se vyskytují celosvětově, častěji však v zemích s teplým a vlhkým klimatem a nízkou úrovní hygieny. V České republice bylo podle přehledové statistiky Národní referenční laboratoře (NRL) pro střevní parazitární infekce za rok 2019 diagnostikováno 107 případů infekce G. intestinalis, 41 E. histolytica/dispar a 14 Cryptosporidium spp. Nejvíce (117) případů však zahrnoval druh Dientamoeba fragilis. Pro diagnostiku tohoto parazita je důležité, že ho lze prokázat jen ve formě trofozoitů z čerstvé stolice. Jelikož takový materiál není vždy do laboratoře k vyšetření dodán, může být uvedený počet nálezů D. fragilis podhodnocen. Celkově lze shrnout, že je výskyt střevních prvoků v České republice nízký, a to v ojedinělých případech nebo jako součást menších epidemii ve školkách, školách, sociálních zařízeních, apod. Uvádí se, že k přenosu infekce dochází také častěji např. během letních rekreačních aktivit z kontaminované vody/potravin.

S ohledem na výskyt střevních helmintů, zástupce tříd motolice (Trematoda), tasemnice (Cestoda) a hlístice (Nematoda), platí podobně jako pro prvoky jejich častější výskyt v tropech a subtropech. Naproti tomu je situace v ČR výrazně jiná. Nejčastěji nalézaným helmintem je zde Enterobius vermicularis, který dle statistiky NRL pro střevní parazitární infekce infikoval v roce 2019 1874 osob. Tento parazit není vázán na nízký standard hygieny, jeho vajíčka zrají asi do 4 hodin od nakladení a následně jsou schopna nakazit další hostitelé. Nálezy jiných druhů střevních helmintů byly v ČR v roce 2019 mnohem nižší, a to např. u Ascaris lumbricoides ve 25 případech, Trichuris trichiura v 1 a Taenia saginata ve 4 případech.

Podobně jako pro střevní prvoky platí i pro střevní helminty, že zdrojem nákazy bývá nejčastěji voda nebo potrava kontaminovaná jejich vajíčky. Některé druhy (např. S. stercoralis, Ancylostoma spp., Necator spp.) však člověka infikují perkutánně, kdy jejich larvy aktivně pronikají kůží, migrují a následně dosahují lokalizace ve střevě.

Pokud gastrointestinální obtíže odezní během několika dní nebo probíhají mírně, vyšetření stolice pro objasnění původce těchto obtíží se neprovádí. Pokud jsou však projevy vážné, jako je např. průjmová stolice s příměsí krve nebo hlenu, vyšetření je žádoucí. To by mělo zahrnovat panel nejběžnějších střevních patogenů s viry, bakteriemi nebo parazity. Někdy se volí specializované vyšetření, čímž je např. testování specifických antigenů střevních patogenů. S ohledem na parazitologické vyšetření stolice by měli být odebrány tři vzorky stolice obden (pro možné nepravidelné vylučování parazitů), a to velikosti lískového ořechu. Vzorky by neměly být kontaminovány močí. Dva vzorky lze skladovat v chladu. Třetí vzorek by mě být do laboratoře dodán zcela čerstvý do dvou hodin od odběru. V některých případech, např. při výskytu časté průjmovité stolice s příměsí krve nebo hlenu je nutné vzorek do laboratoře doručit co nejdříve od odběru.       

U osob bez cestovatelské anamnézy se provádí standardní parazitologické vyšetření stolice zahrnující nativní preparát, tlustý nátěr dle Kató a Faustovu flotační (koncentrační) metodu. U osob vracejících se z oblastí tropů a subtropů tyto metody doplňuje formol-etherová sedimentační (koncentrační) metoda a některé laboratoře mají zavedenu i kultivační metodu pro průkaz střevních prvoků, kdy lze např. využít půdu dle Dobell-Leidlaw. Pokud je v preparátu suspektní nález prvoků, provádí se konfirmace barveným preparátem, kdy jsou diferenciálně diagnostické znaky pro daný druh rozlišeny při velkém zvětšení. Jako barvicí metoda se nejčastěji využívá trichrom dle Gomoriho nebo Heidenhainův železitý hematoxylin. Metody detekující antigeny ve stolici existují jen pro některé druhy parazitů, a to např. G. intestinalis, E. histolytica, Cryptosporidium spp., čímž jsou vhodné jen při důvodném podezření na infekci těmito parazity, kdy je výše uvedené metody neprokázaly. Pro screeningové parazitologické vyšetření se však antigenní testy nehodí. Obvyklým zavedeným standardem laboratoří je dnes metoda PCR, která je nejcitlivější a nejspecifičtější. Využívaná je mnohdy multiplex PCR metoda, a to jak pro prvoky tak helminty.

Při nálezu střevního parazita je nutná znalost o způsobu a délce následující léčby. Některé druhy (např. Endolimax nana, Entamoeba coli, Iodamoeba bütschlii, Chilomastix mesnili) jsou nepatogenní nebo jen mírně patogenní a neléčí se. Má-li proto lékař o léčbě pochyby, měl by využít možnost konzultace s laboratoří, která vyšetření provedla. Ne vždy je také vhodné užití protiprůjmových léků. Po prodělání infekce gastrointestinálními prvoky nebo helminty a její úspěšné léčbě existuje kdykoliv možnost opětovné infekce těmito parazity.

Pro prevenci infekce gastrointestinálními parazity je především důležité vyvarovat se pití vody z neznámého zdroje nebo jejího použití pro přípravu ledu do nápojů, k mytí potravin, které se tak mohou kontaminovat, apod. Před jejím použitím je proto nutné převaření nebo dezinfekce. Důležitá je také správná osobní hygiena infikovaného a odpovědný přístup k prováděným aktivitám.

(2020 February 26, Updated). Ova and Parasite Test. MedlinePlus Medical Encyclopedia. Available online at https://medlineplus.gov/lab-tests/ova-and-parasite-test/. Accessed on 01/19/2020.

(2018 July23, Updated). Diagnosis of Parasitic Diseases. Centers for Disease Control and Prevention. Available online at https://www.cdc.gov/parasites/references_resources/diagnosis.html. Accessed on 01/19/2020.

Connor, B. (2019 June 24, Reviewed). Posttravel Evaluation, Persistent Diarrhea in Returned Travelers. Centers for Disease Control and Prevention. Travelers Health Chapter 11. Available online at https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/posttravel-evaluation/persistent-diarrhea-in-returned-travelers. Accessed on 01/19/2020.

(2019 June 24, Reviewed). Family Travel, International Adoption. Centers for Disease Control and Prevention. Travelers Health Chapter 7. Available online at https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/family-travel/international-adoption. Accessed on 01/19/2020.

Couturier, M. et. al. (2020 February, Updated). Diarrhea. ARUP Consult. Available online at https://arupconsult.com/content/diarrhea. Accessed on 01/19/2020.

Guandalini, S. et. al. (2020 January 31, Updated). Diarrhea. Medscape Pediatrics: General Medicine. Available online at https://emedicine.medscape.com/article/928598-overview. Accessed on 01/19/2020.

(© 1995-2020). Stool Test: Ova and Parasites (O&P). KidsHealth from Nemours. Available online at https://kidshealth.org/en/parents/test-oandp.html. Accessed on 01/19/2020.

(© 1998-2020). Diarrhea. Mayo Clinic. Available online at https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diarrhea/symptoms-causes/syc-20352241. Accessed on 01/19/2020.

(© 1995-2020). Ova and Parasite, Concentrate and Permanent Smear, Microscopy, Feces. Mayo Clinic Laboratories. Available online at https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/Overview/9216. Accessed on 01/19/2020.

Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (2001). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 5th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO.

Hardy, D. (2002 January). Diarrhea Caused by Parasites. Clinical Laboratories Newsletter, Univ of Roch Med Center, Vol. 22, No. 1 [On-line newsletter]. Available online at http://www.urmc.rochester.edu/path/newsletter102.htm.

Diagnostic Procedures for Stool Specimens. DPDx, Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern [On-line information]. Available online through http://www.dpd.cdc.gov.

Kotton, C., Updated (2002 January 08, Updated). Stool Ova And Parasites Exam. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003756.htm.

A.D.A.M. editorial, Updated (2001 September 14). Giardiasis. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000288.htm.

Kott, C., Updated (2002 July 19, Updated). Cryptosporidium enteritis. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000617.htm.

(2001 March). Amebiasis. CDC, Division of Parasitic Diseases, Parasitic Disease Information, Fact Sheet [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/amebiasis/factsht_amebiasis.htm.

(2001 May). Cryptosporidiosis. CDC, Division of Parasitic Diseases, Parasitic Disease Information, Fact Sheet [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/cryptosporidiosis/factsht_cryptosporidiosis.htm.

(2001 May). Giardiasis. CDC, Division of Parasitic Diseases, Parasitic Disease Information, Fact Sheet [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/giardiasis/factsht_giardia.htm.

(2003 February, Updated ). Giardiasis. AAFP, familydoctor.org Fact Sheet [On-line information]. Available online at http://familydoctor.org/handouts/078.html through http://familydoctor.org.

Giardia Antigen by EIA. ARUP's Guide to Clinical Laboratory Testing (CLT) [On-line information]. Available online at http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_a247.htm#1149440.

Cryptosporidium Stain and Antigen. ARUP's Guide to Clinical Laboratory Testing (CLT) [On-line information]. Available online at http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_a174.htm#1060170.

Giardia lamblia. Ohio State University, College of Biological Sciences, Parasites and Parasitological Resources [On-line information]. Available online at http://www.biosci.ohio-state.edu/~parasite/giardia.html.

Cryptosporidium parvum. Ohio State University, College of Biological Sciences, Parasites and Parasitological Resources [On-line information]. Available online at http://www.biosci.ohio-state.edu/~parasite/cryptosporidium.html.

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (© 2007). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 887-888.

Wu, A. (2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, Fourth Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri. Pp 1590.

(2007 June 25, Reviewed). Risks from Food and Water (Drinking and Recreational). Travelers' Health: Yellow Book, CDC Health Information for International Travel 2008, Chapter 2, Pre- and Post-travel General Health Recommendations [On-line information]. Accessed on: 12/9/07. Available online at http://wwwn.cdc.gov/travel/yellowBookCh2-FoodWaterRisks.aspx.

(2007 February 27, Reviewed). About Parasites. CDC Parasitic Diseases [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/aboutparasites.htm. Accessed on 12/24/07.

Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS. Bailey & Scott's Diagnostic Microbiology. 12th Edition: Mosby Elsevier, St. Louis, MO; 2007.

Vorvick, L. (Updated 2010 May 4). Stool ova and parasites exam. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003756.htm. Accessed February 2011.

(Modified 2010 June 2). Parasites and Foodborne Illness. USDA Food Safety and Inspection Service Fact Sheets [On-line information]. Available online at http://www.fsis.usda.gov/factsheets/Parasites_and_Foodborne_Illness/index.asp. Accessed February 2011.

Pennardt, A. (Updated April 28). Giardiasis in Emergency Medicine. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/782818-overview. Accessed February 2011.

(Modified 2009 July 20). Detection of Parasite Antigens. DPDx Diagnostic Procedures Stool Specimens, [On-line information]. Available online at http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/DiagnosticProcedures.htm. Accessed February 2011.

Fisher, M. et. al. (Updated 2010 November). Diarrhea, Parasitic Evaluation. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/ParasiticDiarrhea.html?client_ID=LTD. Accessed February 2011.

Mayo Clinic Staff (2010 May 29). Giardia infection (giardiasis). Mayo Clinic [On-line information]. Available online at http://www.mayoclinic.com/health/giardia-infection/DS00739. Accessed May 2011.

(© 2005-2010). Viruses, Bacteria and Parasites in the Digestive Tract. Children's Hospital Boston [On-line information]. Available online at http://www.childrenshospital.org/az/Site1959/mainpageS1959P0.html. Accessed May 2011.

Mukherjee S. (Updated November 18, 2009). Giardiasis. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/176718-overview. Accessed May 2011.

Kucik C, et al (March 1 2004). Common Intestinal Parasites. Am Fam Physician. 2004 Mar 1;69(5):1161-1169. Available online at http://www.aafp.org/afp/2004/0301/p1161.html. Accessed May 2011.

Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2011). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 10th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 911-912.

Forbes, B. et. al. (© 2007). Bailey & Scott's Diagnostic Microbiology, 12th Edition: Mosby Elsevier Press, St. Louis, MO. Pp 543-627.

Chamberland, R. (2014 March 5 Updated). Stool Ova and Parasite Test. Medscape Drugs & Diseases [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/2117799-overview. Accessed on January 2016.

Lehrer, J. (2014 May 15, Updated). Stool ova and parasites exam. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003756.htm. Accessed on January 2016.

Barr, W. and Smith, A. (2014 February 1) Acute Diarrhea in Adults. Am Fam Physician. 2014 Feb 1;89(3):180-189. [On-line information]. Available online at http://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html. Accessed on January 2016.

Pearson, R. (2013 November). Approach to Parasitic Infections. Merck Manual Professional Version [On-line information]. Available online at http://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/approach-to-parasitic-infections/approach-to-parasitic-infections. Accessed on January 2016.

(2014 March 10). Diagnosis of Parasitic Diseases. CDC [On-line information]. Available online at http://www.cdc.gov/parasites/references_resources/diagnosis.html. Accessed on January 2016.

Dowshen, S. (2014 September Reviewed). Stool Test: Ova and Parasites. KidsHealth from Nemours [On-line information]. Available online at http://kidshealth.org/parent/system/medical/test_oandp.html. Accessed on January 2016.