Průjem

Průjem je častým příznakem mnoha nemocí trávicího traktu.
Je definován jako tři a více řídkých stolic za den. Průjem může být doprovázen břišní bolestí, křečemi v břiše, nauzeou, únavou. Ve stolici může být přimísena krev nebo hlen. Většina lidí mívá nekomplikovanou epizodu průjmu několikrát do roka. Tyto případy, způsobené infekcí nebo dietní chybou, obvykle spontánně vymizí, nezůstane po nich nic jiného, než několikadenní pocit nepohody v břiše. Těžce probíhající akutní průjem nebo průjem chronický (jako takový jej označujeme při trvání delším než 4 týdny) mohou být nebezpečné, zejména pro malé děti a staré lidi. Průjem vede k dehydrataci a elektrolytové dysbalanci a může probíhat tak těžce, že si vyžádá hospitalizaci.

A. Průjem akutní

Obecné příčiny

Nejčastější příčinou průjmu je infekce. Virové, bakteriální a parazitární infekce jsou příčinou průjmu trvajícího několik dní, ale i několik týdnů. V některých případech může průjem přetrvávat velmi dlouho, zejména u pacientů se supresí imunitního systému (HIV/AIDS, karcinom, orgánové transplantace). Až ve 20 % po epizodě infekčního průjmu, zejména cestovního, přetrvává průjem týdny až roky a  vyvine se tzv. postinfekční dráždivý tračník.

Zdrojem infekčního průjmu jsou, jak bylo již řečeno, viry, bakterie a v našich podmínkách výjimečně parazité. Častý je přenos z osoby na osobu fekoorální cestou z kontaminovaného povrchu, ale nejčastější přenos je kontaminovanou potravou a vodou.

Cestovní průjem postihuje nejčastěji osoby z vyspělejších oblastí, které vycestují do subtropických nebo tropických zemí. Zvýšenou vnímavost k onemocnění cestovním průjmem mají malé děti, osoby se sníženou žaludeční aciditou, nemocní s chronickým onemocněním trávicího traktu a nemocní s imunodeficiencí. Propuknutí choroby je usnadněno cestovním stresem, neobvyklým jídlem a zvláště změnou bakteriálního osídlení trávicího traktu. Trávicí ústrojí místních obyvatel disponuje obrannými schopnostmi proti infekčním agens, která jsou v příslušném životním prostředí zdomácnělá. Přijde-li však do tohoto prostředí osoba cizí, projeví se onemocnění, proti němuž jsou domácí obyvatelé imunní. Nejčastějším zdrojem infekce jsou kostky ledu v nápojích, čerstvé saláty nebo potraviny zakoupené na tržištích, obvykle ihned zkonzumované, neomyté.

Osoba s infekčním průjmem může nakazit další osoby, přenos se uskutečňuje zejména nemytýma rukama. Toto se týká zejména žen, které pečují o nemocné děti a domovů s ošetřovatelskou péčí. Někdy skupinové průjmové onemocnění vypukne po návštěvě restaurace, po jednom jídle na pikniku apod. Přenos se děje i kontaminovanou vodou.

Časté příčiny akutního průjmu

Nejčastějšími příčinami akutního infekčního průjmu u nás jsou salmonelózy (syrová vejce, syrová drůbež), kampylobakteriózy (syrová a nedostatečně tepelně zpracovaná drůbež), enterotoxikózy („otravy z potravin“), virové gastroenteritidy (rotaviry, střevní adenoviry, caliciviry, astroviry). Výrazně ubylo shigelóz, yesinióz a parazitárních průjmových onemocnění vyvolaných Giardia intestinalis a Cryptosporidium parvum. V etiologii cestovatelských průjmů jsou na prvním místě enterotoxické a enteroinvazivní kmeny Escherichia coli, z parazitů pak Entamoeba histolytica.

Akutní průjem může být důsledkem vedlejšího účinku některých léků. Ale klíčovým faktorem, který alteruje střevní flóru, je antibiotická léčba (často clindamycin), nejčastěji za hospitalizace, protože rezervoárem Clostridium difficile jsou nemocnice a léčebny dlouhodobě nemocných. Po rozvratu normální bakteriální flóry je tlusté střevo kolonizováno Clostridum difficile, uvolňují se toxiny (toxin A – enterotoxin a toxin B - cytotoxin), které prolomí buněčnou bariéru sliznice a způsobí slizniční poškození a zánět. Hypervirulentní kmen Clostridum difficile (nazvaný NAP1/BI/PCR 027) produkuje 16x více toxinu A a 23x více toxinu B.

B. Průjem chronický

Jako chronický je průjem definován, trvá-li nejméně 4 týdny. Průjem může být příznakem mnoha nemocí. Z patofyziologického hlediska se jedná o průjem:

• osmotický (osmoticky aktivní látky v lumen střeva váží vodu – průjem ustane po zastavení p.o. příjmu potravy),
• sekreční (porucha transportních mechanismů enterocytu – průjem neustane po zastavení p.o. příjmu potravy),
• strukturální (při poškození střevní stěny – sekrece a porucha absorpce),
• při zvýšené filtraci (zvýšený tlak v kapilárách klků, obstrukce toku lymfy, obstrukce střeva),
• při alterované motilitě (zejména působí zvýšená propulsivní aktivita – zvýšený transit a tím snížení kontaktního času).

V našich krajích je nejčastější příčinou chronického průjmu funkční onemocnění - dráždivý tračník.

Chronický průjem má následující příčiny:

• dlouhodobý infekční průjem (tropická sprue, perzistující cestovní průjem, protrahovaný infekční průjem, infekční průjem navozující dráždivý tračník, Brainerdský průjem),
• nozokomální průjem (fekalom, průjem způsobený léky, při enterální výživě, infekční a při léčbě nádorů),
• malabsorpční průjem (průjem osmotický exogenní a endogenní, dále způsobený intraluminální maldigescí, slizniční malabsorpcí, postslizniční obstrukcí a patří sem steatorea ze smíšených příčin),
• sekreční průjem (neabsorbovatelné roztoky, uhlovodanová malabsorpce a chirurgický zásah – resekce),
• průjem při zánětlivých onemocněních (záněty střevní různého původu, včetně idiopatických střevních zánětů – Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy),
• průjem při poruše motility (dráždivý tračník, funkční průjem),
• průjem jiné etiologie (při onemocnění jiných orgánů, např. slinivky břišní – nedostatek trávících enzymů, onemocnění žaludku s nedostatečnou sekrecí kyseliny chlorovodíkové, dále pak průjem předstíraný, diabetický, alkoholický a průjem z nejasné příčiny – idiopatický).