Rakovina děložního hrdla (čípku)

Hlavním rizikovým faktorem pro vznik rakoviny děložního hrdla je přetrvávající infekce rakovinotvornými typy lidského papilomaviru (HPV infekce).  Bylo popsáno více než 300 typů HPV, infekci u člověka může vyvolat asi 120 typů. Nejméně 14 typů HPV klasifikovaných jako „vysoce rizikové“, může vyvolat rakovinu děložního hrdla u žen a je spojeno i s jinými karcinomy. HPV 16 a HPV 18 jsou nejčastějšími „vysoce rizikovými“ typy viru, způsobují přibližně 70% všech případů rakoviny děložního hrdla. „Nízkorizikové“ typy HPV, nejčastěji HPV 6 a HPV 11, jsou zodpovědné za přibližně 90% případů genitálních bradavic (condyloma acuminatum). Rakovina děložního hrdla je druhým nejčastějším onkologickým onemocněním (první je rakovina prsu), který postihuje ženy ve věku 15–44 let v zemích Evropské unie. Každý rok je v EU hlášeno přibližně 33 tisíc případů onemocnění a 15 tisíc úmrtí.

S infekcí HPV se v průběhu života setká až 80 % žen, ale u většiny z nich je infekce odstraněna imunitním systémem. Pokud infekce dlouhodobě přetrvává, může vést ke vzniku prekancerózních změn, které je možné zachytit během pravidelných gynekologických kontrol a včas zahájit léčbu. Cytologický stěr je účinným prostředkem k vyhledávání a léčení prekancerózních změn, aby se včas zabránilo vzniku a růstu rakoviny děložního hrdla. Umožňuje též odhalit různé druhy bakteriálních, plísňových a virových infekcí. Citlivost této metody je však limitovaná a umožňuje záchyt jen kolem 50 % až 70 % abnormálních nálezů.

Každá žena v České republice má od 15 let podle vyhlášky MZ ČR č. 70/2012 Sb nárok na preventivní gynekologickou prohlídku, jejíž součástí je i screening karcinomu děložního hrdla, a to v jednoročních intervalech. Tento screening byl dosud v České republice založen pouze na stěru buněk z děložního hrdla Pap a jejich hodnocení v cytologické laboratoři. Ženy ve věku 35 a 45 let mají od 1. 1. 2021 v rámci prevence hrazený test HPV DNA[NL{1]  pro případné nalezení  infekce vysoce rizikovými genotypy lidského papilomaviru (HPV), které jsou z 95-100% příčinou vzniku rakovinu děložního hrdla.  

Mezi další rizikové faktory patří časný začátek sexuálního života, větší počet sexuálních partnerů, časný věk prvního těhotenství, větší počet těhotenství, kouření, a snížená funkce imunitního systému.

Prekancerózní změny děložního hrdla nemají obvykle žádné klinické příznaky. U pokročilého onemocnění ženy uvádějí zvýšený vaginální výtok, anebo abnormální krvácení mimo menstruační cyklus či po pohlavním styku. Varující může být bolest v podbřišku či úbytek na váze. Tyto příznaky se obvykle objevují, až když je nádor pokročilý a může být již rozšířen i  do okolních tkání.

Kromě rakoviny děložního hrdla existuje mnoho jiných příčin, které mohou způsobit abnormální poševní krvácení, výtok a další klinické příznaky. Je důležité, aby se žena dostavila na pravidelnou prohlídku, aby lékař mohl určit původ těchto symptomů.

HPV je v současnosti nejčastější sexuálně přenosná infekce. Světová zdravotnická organizace vzrůstající výskyt HPV onemocnění považuje z epidemiologického hlediska za závažnější než epidemii HIV. Očkování je jedinou formou primární prevence proti této infekci, se kterou se za život setká až 80 % z nás (žen i mužů). Další takovou prevencí je pouze absolutní sexuální abstinence včetně nekoitálních aktivit, jako je orální sex, mazlení apod.

V zemích, kde se podařilo naočkovat velkou část populace (například Austrálie), již nyní dochází k dramatickému poklesu výskytu HPV infekce a k významnému snížení počtu HPV onemocnění.

Infekce lidskými papilomaviry je velice častá a týká se všech sexuálně aktivních žen i mužů, rozhodně to není otázka promiskuity, jak si mnozí myslí. Nezodpovědné chování je pouze jedním z celé řady rizikových faktorů a opravdu nelze předem říci, u koho se infekce HPV rozvine v onemocnění a čí organizmus se s ní naopak vyrovná.

Proč se očkují 13leté děti?

Očkování proti HPV má nejvyšší účinek, pokud naočkujeme „HPV naivní" populaci, tedy jedince, kteří se s infekcí HPV ještě nesetkali. Proto je zvolena věková skupina adolescentů, kteří ještě nezahájili sexuální život.

Proč se očkují dívky?

HPV infekce je spojena s velmi častým onkologickým onemocněním u žen – rakovinou děložního hrdla. Očkováním chráníme dívky a ženy proti tomuto a řadě dalších onemocnění, které jsou s HPV infekcí spojeny.

Proč se očkují chlapci?

Muži jsou jednak přenašeči infekce HPV a zároveň i u nich může dojít k rozvoji celé řady HPV onemocnění. Doporučení očkovat obě pohlaví vydaly mnohé nadnárodní, evropské i české instituce a odborné společnosti. Důvody jsou jednak etické, tj. nabídnout možnost ochrany rovnoprávně ženám i mužům, i epidemiologické – totiž pouze očkování obou pohlaví může přinést kolektivní imunitu a signifikantní snížení HPV asociovaných onemocnění.

Kde se nechat naočkovat?

Očkování provádí dětští praktičtí lékaři, gynekologové nebo očkovací centra. Ve věku 13–14 let je imunitní odpověď tak silná, že stačí aplikace dvou dávek.

Každá žena od 15 let má podle vyhlášky MZ ČR č. 70/2012 Sb nárok na preventivní gynekologickou prohlídku, jejíž součástí je i screening rakoviny děložního hrdla cytologickým Pap stěrem. Ženy ve věku 35, 45 let a 55 let mají nárok v rámci prevence být zdarma vyšetřeny i na přítomnost vysoce rizikových virů HPV.  Samotné cytologické vyšetření, bez vyšetření na přítomnost lidského papillomaviru (HPV), umožňuje záchyt jen kolem 50 % až 70 % abnormálních nálezů. Screeningový test HPV DNA je proto doporučován ženám od 30 let pro dlouhodobé vyloučení či potvrzení rizika rakoviny děložního hrdla, ale žena si jej musí uhradit sama.

Papanicolaoův test Pap neboli stěr onkologické cytologie je poševní stěr z děložního hrdla a následné rozetření získaných buněk na podložní sklíčko a mikroskopické vyšetření. Slouží k hodnocení změn buněk děložního hrdla (předrakovinové nebo rakovinové). Je doporučeno provádět test Pap alespoň jednou ročně.

ThinPrep Pap test

Stěr buněk z děložního hrdla se provádí stejně jako u Pap stěru, ale buňky jsou poté přeneseny do nádobky s ochranným roztokem (tekuté medium), kde se kartáček propláchne, s následným počítačovým hodnocením preparátu.

Cytologický stěr ale bez ohledu na způsob odběru nebo zpracování upozorňuje pouze na buněčné změny. Vyslovuje podezření, nejedná se tedy o diagnózu, kterou může potvrdit až biopsie (vyšetření malého kousku tkáně z děložního hrdla).

HPV DNA test 

Zásadní význam vyšetření na přítomnost HPV spočívá v záchytu žen, u kterých by se rakovina mohla vyvinout a které je nutné častěji a pravidelně vyšetřovat.

Provedení HPV DNA testu lékaři doporučují spolu s či následně i po negativním cytologickém stěru u žen ve věku od 30, ale pokud právě nedosahují 35 (35 + 356), 45 (45 + 365) nebo 55 (55 + 365) dní, musí si jej uhradit samy.

Na rozdíl od Pap test dokáže HPV DNA test identifikovat nejen nemocné, ale i dosud zdravé, avšak rizikové ženy, které mají infekci. HPV DNA test je proto mnohem vhodnější volba. Navíc jako doplněk Pap vyšetření mimořádným způsobem zpřesní a doplní nález o zcela novou informaci. Současná negativita Pap stěru a HPV DNA testu je totiž nejpřesvědčivější informací o enormně nízkém riziku přítomnosti a současně i budoucího rozvoje rakoviny děložního čípku.

Při abnormálním výsledku cytologického stěru má být vyšetření na přítomnost viru HPV provedeno vždy. Podle výsledku tohoto testu lékař rozhodne o dalším postupu. Dále se test na přítomnost HPV využívá jako kontrola konizace či ablačního výkonu prováděného z důvodu léčby prekancerózních změn nebo mikroinvazivní rakoviny děložního hrdla s minimálním odstupem 6 měsíců po operaci.

Kolposkopie – doplňkový test, jedná se o potření děložního čípku roztokem kyseliny octové a použití zvětšovacího nástroje na důkladnou kontrolu atypických změn. Někdy je prováděna Schillerova zkouška, kdy je děložní čípek potřen roztokem jódu; normální buňky se obarví hnědě, abnormální buňky zůstávají bílé nebo žluté.

Biopsie – jde o odběr malého kousku tkáně z oblastí děložního hrdla, kde se vyskytují abnormální buňky. Vzorek je dále vyšetřen patologem. Bioptické a mikroskopické vyšetření jsou metody, jak zaručeně zjistit, zda jsou abnormální buňky rakovinové, předrakovinové či změněné z jiných příčin.

V případě histologicky potvrzeného nebo klinicky prokázaného nálezu zhoubných rakovinových buněk se provádí vyšetření, která jsou nezbytná ke stanovení rozsahu onemocnění – klinického stadia:

stadium 0 – nádorové buňky jsou nalezeny pouze v buňkách pokrývající děložní hrdlo (carcinoma in situ),

stadium I – nádor postihuje děložní hrdlo, ale nešíří se do okolí,

stadium II – nádor se šíří mimo hrdlo a dělohu, postihuje horní  pochvy nebo parametria (závěsný aparát dělohy tvořený několika vazy),

stadium III – nádor postihuje dolní 1/3 pochvy, nebo se šíří ke stěně pánevní, nebo způsobuje nefunkčnost ledviny, nebo jsou onemocněním postiženy pánevní uzliny

stadium IV – nádor se šíří do jiných orgánů, buď lokálně do močového měchýře nebo konečníku, nebo kamkoli do celého těla (nejčastěji plíce, játra, kosti).

Základem stanovení stupně onemocnění je gynekologické vyšetření. Nejprve se provádí vyšetření v zrcadlech, poté kolposkopické vyšetření děložního čípku, odběr cytologie případně vzorek na HPV DNA. Dále následuje palpační vyšetření pochvou a konečníkem, a vaginální ultrazvukové vyšetření. K dalším vyšetřením patří kombinace CT vyšetření břicha a pánve a magnetická rezonance (MR) pánve a RTG plic; event. kombinace celotělového CT vyšetření a magnetické rezonance pánve. Nově lze použít PET/CT vyšetření – kombinace pozitronové emisní tomografie a celotělového CT vyšetření. Výhodou tohoto vyšetření je provedení obou vyšetření v jedné době, a zejména zhodnocení eventuálního postižení lymfatických uzlin. Na základě histologického vyšetření a zhodnocení rozsahu onemocnění je navržena optimální strategie léčby.

Základní léčebné postupy zhoubného nádoru hrdla se odvíjejí od stádia, ve kterém je nádor diagnostikován. U časných stádií, kdy nádor nepřerůstá do okolních tkání, je základem chirurgická léčba. U opravdu malých nádorů do velikosti kolem 3mm postačuje šetrný chirurgický výkon, který se nazývá konizace, během něhož chirurg odstraní postiženou tkáň v okolí děložního hrdla. Stejně šetrným zákrokem se řeší i počáteční změny na děložním hrdle, ze kterých se může zhoubný nádor vyvinout (tzv. prekancerózy).

Pokročilejší nádory již vyžadují rozsáhlejší chirurgické výkony, o rozsahu rozhodne lékař dle stádia onemocnění. Většinou je třeba odstranit dělohu s jejím závěsným aparátem a částí pochvy a odstranění lymfatických uzlin podél velkých cév v pánvi.

U velmi pokročilých nádorů, které se již šíří do okolí dělohy, se přistupuje ke kombinaci radioterapie (ozařování) a chemoterapie, která účinek ozařování zvyšuje. Nádor může být ozařován zevně nebo se zářič zavádí přímo k děložnímu hrdlu (tzv. brachyterapie).

Novou možností léčby pro pacientky se zhoubným nádorem děložního hrdla je tzv. biologická nebo cílená léčba. Tato léčba nemíří přímo na nádor, ale na nádorové cévy a brzdí jejich růst. Pokud nádor doroste určité velikosti, začne produkovat látku – tzv. růstový endoteliální faktor - díky kterému začnou vznikat nové cévy vedoucí k nádoru. Tyto cévy ale neplní dokonale svoji funkci, krev do nádoru proniká nedostatečně a s tím je spojen i nedostatečný průnik chemoterapie k nádorovým buňkám. Tato novotvorba cév je tlumena právě tzv. antiangiogenní léčbou. Díky tomu dojde ke zpomalení či zastavení růstu nádoru. Léčba vždy patří do specializovaných onkologických či onkogynekologických center, která mají zkušenosti s individualizovanou léčbou.

1. Koho můžu požádat o vyšetření lidského papilomaviru a jak je to s úhradou vyšetření?

Od 1. 1. 2024 mají ženy ve věku 35, 45  a 55 let nárok být zdarma vyšetřeny na přítomnost vysoce rizikových virů HPV v rámci preventivní prohlídky. Screeningový test HPV DNA je doporučován ženám od 30 let pro dlouhodobé vyloučení či potvrzení rizika rakoviny děložního hrdla, ale ale pokud právě nedosahují 35 (35 + 356), 45 (45 + 365) nebo 55 (55 + 365) dní, musí si jej uhradit samy. Dále je vyšetření HPV DNA  hrazené z prostředků všeobecného zdravotního pojištění u žen se sporným cytologickým nálezem a jako kontrola konizačního či ablačního výkonu prováděného z důvodu léčby cervikálních dysplazií nebo mikroinvazivního karcinomu děložního hrdla s minimálním odstupem 6 měsíců po operaci.

2. Lékař mi nabídl, abych si místo provedení HPV DNA testu zaplatila tzv „lepší cytologii“ s vysvětlením, že pokud mi vyjde abnormálně. Pojišťovna mi HPV DNA test automaticky zaplatí.

Pokrokovější metoda odběru buněk pro cytologii je založena na tekuté bázi (LBC), kdy je vzorek vložen do speciálního, tekutého konzervačního prostředku a zaslán do laboratoře, kde je umístěn přímo pod sklíčko, obarven a vyšetřen cytologickou laborantkou či lékařem-patologem. Výhodou této metody je další možné použití vzorku pro HPV test bez nutnosti nového odběru, ovšem tato metoda není hrazena zdravotními pojišťovnami. Počet záchytů abnormálních nálezů zůstává na 50 – 70 % jako u klasické cytologie. Výhody provedení HPV DNA testu popisuje předchozí odpověď.

3. Gynekolog mi provádí v rámci preventivních prohlídek jen odběr na cytologické vyšetření buněk děložního hrdla. Není vyšetření na přítomnost HPV zbytečné?

V žádném případě ne. Spolehlivost cytologického vyšetření pro záchyt rakoviny děložního hrdla se uvádí jen mezi 50 a 70 procenty.

Prokázaná přítomnost infekce vysoce rizikovými typy HPV se nemusí projevit přítomností abnormálních buněk, kterou by zachytilo cytologické vyšetření. Jde o nejčastější sexuálně přenosnou infekci, která je ve většině případů zlikvidována přirozenou obranyschopností organizmu.  Je to varovný signál, že infikovaná žena má zvýšené nebo vysoké riziko rozvoje rakoviny děložního hrdla a musí být pečlivě a často vyšetřovaná a kontrolovaná ošetřujícím gynekologem. Pokud virus v těle přetrvává, může způsobit zhoubné onemocnění rakovinou děložního hrdla.

Prokázaná nepřítomnost infekce HPV je naopak pro ženy příznivou zprávou, protože mají velmi nízké riziko vývoje rakoviny děložního hrdla v následujících  5 – 10 letech.

4.  Pokud mi lékař zjistí infekci vysoce rizikovým typem HPV 16 nebo HPV 18, jakou mám pravděpodobnost, že onemocním rakovinou děložního hrdla?
Genotypy HPV 16 a HPV 18 jsou zodpovědné za cca 70 % všech rakovin děložního hrdla. Proto se v případě prokázání přítomnosti nejrizikovějších genotypů HPV 16 a HPV 18 doporučuje podrobné vyšetření pochvy a děložního hrdla při tzv. expertní kolposkopii s eventuálním odběrem buněk podezřelé tkáně (tzv. biopsie).  

5. Jaká jiná onemocnění HPV infekce způsobuje?
Kromě rakoviny děložního hrdla jde o zhoubné nádory penisu u mužů a zhoubné nádory v oblasti hlavy a krku. Méně nebezpečné typy HPV způsobují některé kožní bradavice nebo nezhoubné nádory (papilomy) v oblasti genitálií a konečníku.

6. Může dojít k opakovanému předávání infekce HPV v párovém soužití, a jak je případně možné se tomu vyhnout? Pomůže kondom?

Průběh nákazy HPV je odlišný u žen a u mužů. Opakované předávání infekce proto obvykle neprobíhá a muž se stává poměrně brzy HPV negativním. Při vzájemné partnerské věrnosti proto není důvod k omezování intimního kontaktu. Použití kondomu však lze podpořit, zejména při jiných než „standardních“ sexuálních aktivitách. Některá aktuální vědecká data totiž varují před nechráněným análním stykem, nejasnosti panují i kolem orálního sexu.

7. Jsem ve čtrnáctém týdnu těhotenství, byly mi zjištěny prekancerózní změny a lékař mi doporučil konizaci až po šestinedělí, Nemůže se nález rozšířit za ty měsíce až do dělohy? Nebylo by lepší udělat konizaci teď v časném stádiu těhotenství?

Vývoj předrakovinových změn v těhotenství je v naprosté většině případů příznivý a u vysokého procenta žen dojde po porodu ke zmenšení nemocné plochy, zmírnění závažnosti nálezu či dokonce k jeho úplnému vymizení. Provádění konizace v těhotenství je vysoce rizikové pro možnost potratu nebo předčasného porodu, a proto se tento zákrok v těhotenství provádí vzácně a jen u žen s prokázaným podezřením na rakovinu.

8. Podstoupila jsem konizaci s výsledkem histologie CIN 2. Lékař mi doporučuje očkování. Jak vysoké je procento recidivy? Má smysl očkování v mém věku (24 let, bezdětná) a jaká  by byla jeho účinnost?

1. Riziko recidivy prekancerózních změn se liší podle techniky ošetření, rozsahu nálezu i operace a pohybuje se na různých pracovištích většinou od 3 % do 25 %.

2. Přínos očkování je bez ohledu na prodělanou konizaci nutno posuzovat podle rizika nové nákazy, která obvykle přichází od nového nebo nestálého partnera. Odpověď na otázku přínosu očkování je tedy na vás. Po 3 dávkách vakcíny je dosaženo její absolutní účinnosti a vyprodukované protilátky vás chrání. Očkování je prevencí nové nákazy a nemá léčebný účinek.

9. Pokud mám rakovinu děložního hrdla, jaké jsou možnosti léčby?

Rakovina děložního hrdla je pomalá, progresivní nemoc a může trvat roky, než se rozšíří mimo děložní hrdlo. Běžné gynekologické vyšetření poskytuje nejvyšší šanci, jak zabránit rakovině v jejím růstu díky zjištění a včasném odstranění prekancerozní tkáně či tkáně ve velmi raném stádiu rakoviny (pomocí konizace či kryoterapie).

U pokročilých forem rakoviny děložního hrdla může být provedena hysterektomie (chirurgické odstranění dělohy). Pokud se rakovina již rozšířila do ostatních tkání (tzv. metastazovala), je doporučena terapie ozařováním.

Pokud vám byla stanovena rakovina děložního hrdla, vězte, že v léčení této nemoci medicína udělala neuvěřitelný pokrok. Promluvte si se svým ošetřujícím lékařem a gynekologickým onkologem (doktor specializující se na rakovinu pohlavních orgánů), kteří vám navrhnou vhodný léčebný plán.

POZNÁMKA:

Text tohoto článku je založený na výzkumech, viz citované zdroje, a na sdílených zkušenostech mezinárodní vědecké redakční rady (Lab Tests Online Editorial Review Board). Pravidelně je redakční radou přezkoumáván a aktualizován podle nových vědeckých poznatků. Všechny nové zdroje, které se zde citují, se automaticky přidávají do seznamu použité literatury a rozlišují od původních zdrojů, které byly využity v předešlých verzích.

●        ¹Epidemiologie CCS v ČR, incidence, mortalita, věková struktura a srovnání vývoje https://www.svod.cz/analyse.php?modul=incmor#

●        ²Národní program screeningu karcinomu děložního hrdla: aktuality a shrnutí práce komise https://prevon.uzis.cz/res/file/prezentace/2023-12/09-trnkova-ngo.pdf

●        ³Význam HPV DNA ve screeningu: Dostálek L, Sláma J. Management HPV pozitivních pacientek. Actual Gyn. 2023;15:4-8° https://www.actualgyn.com/en/2023/272   

●        ⁴EU doporučení:  https://sapea.info/topic/cancer-screening/ ;

●        ⁵EU beating cancer plan:  https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-02/eu_cancer-plan_en_0.pdf 

●        ⁶Zkušenosti v EU a implementace HPV DNA do screeningu: Cervical cancer screening guidelines and screening practices in 11 countries: A systematic literature review

https://doi.org/10.1016/j.pmedr.2022.101813

·         ⁷The ACCESS International Consensus Group on Cervical Cancer  https://www.prnewswire.com/news-releases/access-consensus-group-experts-warn-of-an-increase-in-cervical-cancer-if-under-screened-women-are-not-prioritised-301881589.html

·         ⁸Turning The Tide: An Access Consensus Group paper for high-income countries with organised cervical cancer screening programmes https://accesscg.org/wp-content/uploads/2023/07/ACCESS-CG_White-Paper.pdf   

·         ⁹ Is phased implementation of HPV testing and triage with dual staining the way to transform organized cytology screening 9European Journal of Cancer Prevention ():10.1097/CEJ.0000000000000844, September 21, 2023. | DOI: 10.1097/CEJ.0000000000000844  ?

·         https://journals.lww.com/eurjcancerprev/abstract/9900/is_phased_implementation_of_hpv_testing_and_triage.96.aspx

·         ¹⁰Stoler M.H. et al. High-Risk Human Papillomavirus Testing in Women With ASC-US Cytology. Results From the ATHENA HPV Study. Am J Clin Pathol 2011;135:468-475

·         ¹¹ SM Garland et al. (2021). IPVS Statement: Moving Towards Elimination of Cervical Cancer as a Public Health Problem; www.HPVWorld.com, 151

 

Doporučené weby:

https://www.vzp.cz/o-nas/tiskove-centrum/otazky-tydne/preventivni-gynekologicka-prohlidka

https://www.pacientska-organizace.cz/edukacni-materialy/

https://www.linkos.cz/pacient-a-rodina/onkologicke-diagnozy/gynekologicke-nadory-c51-54-c56-57/zhoubne-nadory-delozniho-hrdla-cipku/

www.nzip.cz ›Infekční nemoci

www.szu.cz › Epidemiologie › HPV_zakladni_informace

http://www.cipek.cz

https://www.mojemedicina.cz/pruvodce-pacienta/diagnozy/rakovina-delozniho-cipku.html