Rakovina prsu

Laboratorní testy

Existují různé laboratorní testy, které umožňují diagnostikovat a monitorovat karcinom prsu a jeho léčbu. Tyto testy mohou být rozděleny do čtyř skupin, a to podle důvodu testování:

Pro určení diagnózy: cytologie (mikroskopické vyšetření buněk získané aspirační jehlou) a histologické vyšetření (mikroskopické vyšetření vzorků tkáně z biopsie).

Pro volbu typu léčby: zhodnocení přítomnosti a množství  estrogenových a progesteronových receptorů, receptoru HER-2/neu,  a stanovení proliferační aktivity nádoru  z odebrané tkáně nádoru

Pro monitoring po léčbě (časný záchyt  návratu nemoci): sérové hodnoty nádorových markerů CA 15-3 a CA27.29. V ČR ještě v kombinaci s CEA, výjimečně TPA, TPS.

Pro stanovení genetického rizika: vyšetření mutací, které můžou být přítomny v genech BRCA-1, BRCA-2, ATM, CHEK 2 a mnoha dalších. Indikací pro genetické vyšetření jsou ženy s nádorem prsu mladší 45 let a ty s pozitivní rodinnou anamnézou (výskyt nádoru prsu alespoň u dvou nejbližších příbuzných)

Pokud radiolog detekuje na mamogramu podezřelou oblast (kalcifikaci nebo nenahmatatelnou hmotu) nebo se najde bulka při klinickém vyšetření nebo samovyšetřením prsu, provádí se následně velmi často biopsie prsu tenkou aspirační jehlou. Vyšetření aspirační jehlou je limitováno malým množstvím vzorku, který je aspirací získán. Získaný materiál (punktát) se posílá na cytologické vyšetření, aby se zjistilo, zda odebraný materiál obsahuje nádorové buňky.

„Tru-cut“neboli punkční biopsie: Její technika je velmi podobná výše uvedené aspirační biopsii, používáme však silnější jehlu a po místním znecitlivění odebíráme vzorek obsahující malý kousek podezřelé tkáně, nikoliv jen buňky k tzv. histologickému vyšetření. Toto vyšetření je prováděno za účelem rozhodnutí, zda podezřelé ložisko je nezhoubného (benigní) či zhoubného charakteru (maligní). Je tedy rozhodující pro další léčbu onemocnění.

Přítomnost a četnost estrogenových a progesteronových receptorů je vyšetřována také imunohistochemicky. Jedná se důležité prognostické ukazatele. Vyšší procento nádorových buněk nesoucích tyto receptorys sebou přináší lepší prognózu a znamená také vyšší léčebný přínos hormonální léčby

Protein Her-2/neu je produktem, který vzniká aktivací onkogenu (genu spojeného se vznikem nádoru). Zvýšená tvorba této bílkoviny je přítomna ve vysoké koncentraci na povrchu  buněk u zhruba 20-30 % nádorů prsu a způsobuje jejich rychlé množení. Tyto buňky (Her-2/neu pozitivní) jsou pak citlivé k cílené anti-HER2 léčbě. Biologická léčba trastuzumabem (Herceptin, Ogivri) a pertuzumab (Perjeta) blokuje tuto bílkovinu na povrchu buněk, zastavuje jejich buněčné dělení a tedy i růst nádoru. K vyšetření přítomnosti bílkoviny u Her-2/neu se u rakoviny prsu používají 2 metody: imunohistochemie (metoda pro detekci onkobílkoviny) a fluorescenční in situ hybridizace (FISH), technika pro detekci genové amplifikace (aktivace příslušného genu). Dalšími významnými faktory, které ovlivňují prognózu nádoru prsu, jsou například DNA-ploidie, Ki-67stupeň lymfangioinvaze a angioinvaze, mají spíše doplňkový význam pro stanovení prognózy a volbu léčby.

Nádorové markery (onkomarkery)  jsou látky, nejčastěji proteiny, které jsou přítomny v nádoru nebo jsou vytvářeny nádorem nebo jsou v našem organismu vytvářeny jako odpověď na přítomnost nádoru.

Vyšetření hladin těchto markerů v krvi nelze využít k první detekci rakoviny prsu. Jejich největší význam je ve sledování efektu léčby nebo při odhalení návratu onemocnění po léčbě (recidivy).
Jako hlavní nádorový marker je používaný mucinový antigen CA 15-3, vedlejšími markery jsou CEA, TPS či TPA. Důležité je vědět, že některé nádory u konkrétních pacientek mohou mít normální, nízké hladiny těchto nádorových markerů v krvi. Naopak existuje řada nenádorových onemocnění (např. záněty, onemocnění ledvin a jater apod.), která vyvolávají mírné zvýšení těchto markerů i bez přítomnosti nádoru v těle. Proto pouze lékař-odborník může zhodnotit, zda výsledek těchto testů je důvodem ke znepokojení.

U žen, které jsou ve vysokém riziku vzniku nádoru před menopauzou nebo mají pozitivní rodinnou anamnézu vzniku nádoru prsu či vaječníku v raném věku, se vyšetřuje přítomnost mutace genů BRCA-1 nebo BRCA-2 z krevních vzorků. Správně fungující geny BRCA chrání ženu před vznikem nádoru, ale mutace (genetická přeměna na nefunkční gen) v jednom genu signalizuje, že pacientka má výrazně vyšší riziko vzniku nádoru (až o 80 % oproti ženám s normálními geny BRCA). Je důležité si uvědomit, že nejvíce případů rakoviny prsu se vyskytuje u žen, které mají mutaci alespoň v jednom BCRA genu. Zkušený specialista by měl vysvětlit význam výsledků analýzy genů BRCA a poskytnout radu, jak riziko vzniku rakoviny snížit.

Nelaboratorní testy

Kromě laboratorních testů existují i nelaboratorní testy, které jsou stejně důležité pro stanovení diagnozy nádoru prsu.

Mamografie je doporučené screeningové vyšetření, které používá měkké rentgenové záření k vytvoření obrazu prsou a umožní odhalit rakovinu prsu až dva roky před vytvořením hmatné bulky.

Ultrazvukové vyšetření prsů a okolních uzlin je využíváno především u mladších pacientek, jejichž prsní žláza bývá pro mamografické vyšetření nepřehledná. Ultrazvuk jater vyloučí přítomné metastázy.

Magnetická rezonance je velmi citlivé vyšetření, které se však provádí jen ve vybraných případech (u žen s potvrzenou mutací genu BRCA, nebo u určitých typu nádoru)

CT vyšetření se provádí v rámci určení stadia onemocnění, k vyloučení postižení uzlin nebo vzdálených ložisek metastáz (například v kostech, plicích, atd.) a to v případě přítomných příznaků pokročilého onemocnění a u nádorů nesoucích horší prognostické znaky (nepřítomnost hormonálních receptorů, přítomnost HER/neu receptoru, nádory větší velikosti a s postiženými mízními uzlinami)

Zajímejte se o možnosti předcházení vzniku nádorů prsu a jejich včasného záchytu. Pravidelně jedenkrát měsíčně si sama provádějte vyšetření prsů.

Pravidelně docházejte k vyšetření prsů odborným lékařem – ve věku do 40 let stačí jedenkrát za 2 – 3 roky, ve věku nad 40 let jedenkrát ročně. Ve věku nad 45 let je vhodné pravidelné rentgenologické vyšetření prsů (mamografie) jedenkrát za 2 roky, toto vyšetření hradí pojišťovna v rámci screeningového programu.

Dodržujte zásady správné výživy, zejména:

• jezte pestrou stravu
• vybírejte stravu s nízkým množstvím tuku, zejména živočišného
• dávejte přednost netučnému bílému masu a nízkotučným mléčným výrobkům
• omezte spotřebu cukru, červeného masa a soli
• konzumujte dostatečné množství ovoce, zeleniny a potravin připravených z obilovin (celozrnné pečivo)
• přijímejte dostatečné množství tekutin
• alkoholické nápoje pijte jen v minimálním množství
• udržujte si vhodnou tělesnou váhu
• dodržujte pravidelnou pohybovou aktivituŽeny, které mají prokázanou genetickou mutaci (BRCA-1 a BRCA-2), jsou sledovány již od věku 20 let, protože u dědičné dispozice nádory vznikají časně. Opakovaně se provádí ultrazvuk prsou a od 30 let věku se již začíná každoročně s mamografickými kontrolami. Gynekologické kontroly jsou také nutné a mají zahrnovat i ultrazvukové vyšetření.

U ženy, která se již s nádorem prsu léčila, má zjištění genetické příčiny také velký význam. Další preventivní onkologické kontroly musejí být zaměřené na vysoké riziko druhého nádoru prsu, na riziko nádoru vaječníků a někdy i mírně zvýšené riziko jiných nádorů (tlustého střeva, kůže, a jiných). Celoživotní riziko rozvoje nádoru prsu u žen s potvrzenou mutací genu BRCA činí 85%. Léčbou volby je preventivní odstranění obou prsních žláz (bilaterálnímastektomie), které sníží toto riziko až o 90%. S ohledem na vysoké riziko rozvoje také nádoru vaječníku, je možné provedení preventivního odstranění obou vaječníků s vejcovody. .

Časná detekce (zjišťování)

Více informací naleznete v přehledu genetického testování.

Volba léčebné strategie nádoru prsu závisí na věku, dalších přidružených onemocnění,, celkové kondici (performance status), charakteristikách konkrétního nádoru (přítomnost hormonálních a HER2 receptoru, proliferační aktivitě buněk) a na stadiu, ve kterém je onemocnění odhaleno. Pro stanovení optimálního léčebného postupu existují platná mezinárodní a česká doporučení (guidelines), která jsou pravidelně upravována na základě nejnovějších poznatků a výsledků posledních studií.Časná stadia rakoviny prsu jsou léčena chirurgickým odstraněním. Parciální resekce prsu (lumpektomie, tumorektomie) znamená vyjmutí pouze nádorového ložiska, zatímco zbytek prsu zůstává zachován. Mastektomie je rozsáhlejší výkon, při kterém se odstraňuje prs celý. Zatímco mastektomie byla kdysi upřednostňovanou léčbou v raném stádiu rakoviny prsu, je dnes dostupný i další možný způsob. V raném stádiu rakoviny prsu se parciální resekce prsu s následným ozařováním ukázala být stejně efektivní jako mastektomie. Při lumpektomii nebo mastektomii chirurg vyjme jednu spádovou lymfatickou (sentinelovou) uzlinu nebo více lymfatických uzlin z podpaží a odešle je k patologickému vyšetření.  Ozáření po provedené mastektomii se provádí především v případě, že jsou zjištěny přítomné nádorové buňky v některých odstraněných mízních uzlinách.
Po operaci je u nemocných, které měly zasaženy nádorem i uzliny, podávána chemoterapie. Je to kvůli tomu, že při operaci mohlo dojít k tzv. mikrometastázám, tedy rozsevu třeba jen pár nádorových buněk do krve, proto je třeba tyto buňky zničit a snížit riziko návratu onemocnění.

Pokud nemá pacientka postižené uzliny, ale má další zvýšená rizika nádorového rozsevu (nádor je příliš veliký, nejsou přítomny estrogenové receptory, nebo je povaha nádorových buněk histologicky velmi závažná), také se zpravidla doporučuje chemoterapii podat. U žen s nádorem prsu s pozitivitou estrogenových receptorů se po operaci dává dlouhodobě hormonální léčba. Základním lékem je tamoxifen (Tamoxifen, Tamoplex, Nolvadex), který má tu výhodu, že v některých tkáních působí proti estrogenu (v prsu) a v jiných podporuje estrogen (v kostech – brání osteoporóze, v metabolismu lipidů – příznivě ovlivňuje hladinu cholesterolu). V jedné tkáni, kde také podporuje estrogen, je to však nepříznivé –   může způsobit zbytňování a změny děložní sliznice až do formy nádoru dělohy. Zyvšuje také riziko tromboembolických příhod. Léčba tamoxifenem snížila výskyt recidiv  o 47 %.

V případě kontraindikace tamoxifenu nebo u nádorl vyššího rizika recidivy jsou doporučeny tzv. inhibitory aromatázy, např. anastrazol (Arimidex), letrozol (Femara) nebo exemestan (Aromasin). Tyto látky blokující tvorbu estrogenů v nadledvině a ve vaječníku. Po vyčerpání léčby tamoxifenem nebo inhibitorem aromatázy lze použít moderní blokátor estrogenů – fulvestrant (Faslodex).

Novější léčebnou možností  je podáníprotilátek proti receptoru HER2 u HER2 pozitivních nádorů. Jedná se o biologickou léčbu, která je velmi cíleně zaměřená proti určité molekulární struktuře v nádoru, a může tedy velice účinně zapůsobit, aniž by vyvolala mnoho jiných vedlejších efektů. Anti-HER2 protilátka trastuzumab je používán v adjuvantní (pooperační) léčbě karcinomu prsu i u nemocných s metastazujícím nádorovým onemocněním.Pertuzumab je podáván pouze v případě metastatického onemocnění.

U některých nádorů, které jsou lokálně pokročilé , je vhodné nejdříve začít léčbu podáním chemoterapie. Cílem je zmenšení a tím zlepšení možností radikálního chirurgického odstranění nádoru (operability). . Především u starších žen je možno ve stejné indikaci místo chemoterapie zahájit léčbu hormonální.

Léčba metastazujícího nádoru prsu má za cíl zmenšit nebo alespoň zastavit zhoršování onemocněníHormonální léčba je  upřednostňována u nemocných, které mají hormonálně dobře závislý nádor prsu, a zabírá zejména pokud jsou metastázy v kostech nebo měkkých tkáních.  Chemoterapie je vyhrazena především pro pacientky s metastázami do jater, s rychlým šířením nádoru a pro ty, které nemají na buňkách nádoru přítomny hormonální receptory. I v léčbě metastazujícího karcinomu prsu je možno použít biologickou léčbu, jak bylo zmíněno výše. V současné době pojišťovna proplácí léčbu následujícími preparáty: trastuzumab (Herceptin), pertuzumab (Perjeta), lapatinib (Tyverb), bevacizumab (Avastin). Indikace biologické léčby je však přísně individuální. O těchto možnostech se informujte u svého ošetřujícího lékaře specialisty.

Nejnovějšími preparáty cílené léčby, užívanými při léčbě metastatického nádoru prsu, jsou CDK4/6 inhibitory (ribociclib a palbociclib). V současné době zatím nemají stanovenou úhradu a nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění. V případě splnění indikačních kriterií je zatím nutno podání a úhradu těchto přípravků žádat individuálně na každou pacientku v režimu paragrafu 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Ozařování je forma lokální léčby a je možno ji využít i v případě metastatického postižení, a to především s cílem snížit bolesti (analgetický efekt) při výskytu kostním metastáz) a ošetřit mozkové metastázy.  

V posledních letech přinesly výzkumy významné úspěchy v léčbě rakoviny prsu a váš lékař je nejlepším zdrojem informací.