Rakovina tlustého střeva a konečníku (kolorektální karcinom)

Klinický obraz kolorektálního karcinomu je do jisté míry podmíněn jednak lokalizací, jednak změnami na tlustém střevě. Příznaky onemocnění se mohou vyskytnout až v pozdních stádiích tohoto onemocnění, časná stadia jsou často zcela bez symptomů a mohou být odhalena i zcela náhodně.. Klinické příznaky zahrnují:

Změny stereotypu při vyprazdňování trvající déle než 10 dnů – průjem, zácpa či střídání průjmu a zácpy, tzv. tenesmy jsou typické pro nádor oblasti konečníku (nutkání na stolici, kdy dochází k malému odchodu stolice s příměsí krve nebo hlenu), stužkovitá stolice apod.

Krev ve stolici (u karcinomu konečníku je typickým příznakem nález čerstvé krve ve stolici, v případě výskytu v počátečních oblastech tlustého střeva je krvácení ve stolici hůře objevitelné, stolice může být tmavá či lze krev ve stolici prokázat pouze pomocí speciálních screeningových testů – viz níže).

K dalším možným příznakům patří:

• nevysvětlitelná chudokrevnost (anémie)
• nespecifické bolesti břicha, pohmatová citlivost v podbřišku
• břišní diskomfort (zvýšená plynatost, křeče apod.)
• nevysvětlitelný váhový úbytek
• náhlé příhody břišní jako perforace tlustého střeva nebo ileus (uzávěr střeva).

Výše zmíněné klinické příznaky mohou být způsobeny nádorovým onemocněním, ale také celou řadou nezhoubných onemocnění. Proto je nezbytné vašeho ošetřujícího lékaře ihned informovat o výskytu těchto klinických příznaků za účelem podrobného vyšetření tlustého střeva. Pokud je kolorektální karcinom objeven v časném stádiu, je léčitelný až v 90 % případů.

Screeningem se rozumí vyšetřování zdravých osob bez symptomů, které jsou v rizikové skupině pro vznik tohoto onemocnění. Díky tomu se zvyšuje podíl časných stadií nemoci, která jsou dobře léčitelná a mají dobrou prognózu. Se screeningem kolorektálního karcinomu je doporučeno začít u běžné populace po dosažení 50. roku věku.

Dle doporučení amerických odborných společností (American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, American College of Radiology) lze screeningová vyšetření provést ve dvou formách

• Kompletní či částečné strukturální vyšetření tlustého střeva pomocí endoskopických metod (kolonoskopie, sigmoidoskopie), které jsou schopny detekovat jak samotný nádor, tak prekancerózní změny (polypy).

• Laboratorní testy zaměřené na vyšetření stolice, které odhalí i mikroskopickou přítomnost krve způsobené nádorem či samotné nádorové buňky.

Výhodou endoskopických metod je možnost vizuálního vyšetření, odstranění nalezených polypů nebo odběr histologického materiálu z podezřelých ložisek  což může diagnózu nádorového onemocnění definitivně potvrdit. V ČR se používá běžně test na okultní krvácení (test je doporučeno opakovat 1x ročně ve věku 50 – 54 let). Ve světě je prováděna i preventivní kolonoskopie. O tento druh vyšetření mohou v ČR v rámci preventivních programů požádat lidé starší 55 let. Pokud je tento test negativní, stačí vyšetření opakovat v intervalu 10 let.

Klinické vyšetření, zobrazovací metody

Základním vyšetřením, které je nutné provést ke stanovení diagnózy kolorektálního karcinomu, je zmíněné kolonoskopického vyšetření při kterém je vyšetřeno tlusté střevo v celém rozsahu. V současné době jsou v klinické praxi používány videokolonoskopy, kdy je výsledný obraz přenášen na monitor. Díky své schopnosti přesněji a úplně zobrazit vnitřek tlustého střeva dnes kolonoskopie již významně nahrazuje dříve často používané rentgenologické vyšetření (irrigografii – vyšetření střeva pomocí kontrastní látky).

Při histologicky potvrzeném kolorektálním karcinomu je nutno provést stážovací vyšetření k posouzení rozsahu nádorového onemocnění. Hlavní úlohu zde zaujímá počítačová tomografie (CT) břicha a malé pánve, eventuálně CT pánve a sonografické vyšetření břicha, dále je nutné doplnit rentgen plic. V případě nádorů umístěných v dolních dvou třetinách rekta, tedy asi do 12 centimetrů od řitě CT umožní posoudit,, zda chirurg bude schopen provést operační výkon přímo, nebo je nutná nejprve předoperační chemoradioterapie, která nádor zmenší a zlepší možnosti a vyhlídky operace.  Hloubka invaze nádoru do stěny rekta se dá nejlépe posoudit endorektální sonografií, v některých případech je nutno doplnit magnetickou rezonanci.  Svoji nezastupitelnou roli má také vyšetření konečníku prstem („per rectum”).  Tímto způsobem může být odhaleno až 10 % nádorů tlustého střeva.

Laboratorní testy

Test okultního krvácení do stolice (TOKS, OK) je součástí  screeningového vyšetření (test vhodný k vyšetřování populace za účelem detekce léčitelného nádorového onemocnění v jeho časných stadiích, kdy pacienti ještě nemají potíže a příznaky).

Ve vzorku stolice lze pomocí chemické reakce odhalit stopy krve, které jsou pouhým okem neviditelné, ale mohou napomoci k diagnostice kolorektálního karcinomu. Test je založen na detekci hemoglobinu (krevního barviva). Test je velmi jednoduchý a pacient jej může provést v klidu doma sám. Test může být pozitivní i v důsledku celé řady nezkoubných onemocnění trávicího traktu. Při pozitivitě testu je následně provedena kolonoskopie (bližší informace najdete na webové stránce www.kolorektum.cz).

DNA testy – jedná se o testy DNA schopné detekovat mutace specifických genů, které se vyskytují v přímé souvislosti s přítomností kolorektálního karcinomu v těle. Jedná se o vyšetření ze stolice. Výhodou je možnost odběru vzorku v domácím prostředí. Před odběrem vzorku nejsou nutná zvláštní dietní opatření. Tyto testy ještě nejsou k dispozici v rutinní klinické praxi. Jsou vyvíjeny testy na DNA ve stolici vyšší generace, s citlivostí 85 % pro kolorektální karcinom a 65 % pro nezkoubné polypy

Stanovení nádorových markerů – jako hlavní nádorový marker je používán onkofetální antigen CEA (karcinoembryonální antigen), jako doplňkový marker mucinózní antigen CA 19-9. Nádorové markery se nehodí pro screening a primární diagnostiku nádorů.  Mohou však napomoci v diferenciální diagnostice nádoru, pokud zjistíme vzdálené metastázy (například do jater) a neznáme primární origo (místo výskytu) nádoru. Hlavní využití nádorových markerů je pro časnou detekci relapsu nádorového onemocnění v průběhu dispenzární péče po ukončení léčby a pro kontrolu efektu protinádorové terapie a pro prognózu.

Metody molekulární biologie – v klinické praxi se začala rutinně používat subklasifikace kolorektálních karcinomů na nádory s mutovaným nebo nemutovaným onkogenem K-ras a N-ras, což umožňuje vytipovat vhodné pacienty k léčbě monoklonálními protilátkami cetuximabem nebo panitumumabem. Stanovuje se i pozitivita receptorů EGFR, význam tohoto stanovení je však pro léčbu kolorektálního karcinomu omezený. Do budoucna se zdá, že významné bude i stanovení mutací BRAFa PI3K.

Při histologicky potvrzeném kolorektálním karcinomu je nutno provést předepsaná stážovací vyšetření. Stanovuje se lokální rozsah nádoru (T), postižení mízních uzlin (N) a vyloučit vzdálené metastázy (M). Lokální rozsah nádoru a postižení lymfatických uzlin nejlépe diagnostikuje patolog z primárního nádoru střeva, který je odstraněn chirurgicky. K posouzení výskytu vzdálených metastáz slouží výše zmíněné zobrazovací metody. Na základě těchto vyšetření onkolog  určí stádium , které je rozhodující pro prognózu a léčbu nádorového onemocnění.

Ve světě jsou používány různé klasifikace kolorektálního karcinomu, nejčastěji je používána následující:

• Stádium 0, I (postižení sliznice a podslizničního vaziva střevní stěny)
• Stádium II (průnik všemi vrstvami střevní stěny)
• Stádium III (postižení lymfatických uzlin)
• Stádium IV (vzdálené metastázy)

Určení stádia nádorového onemocnění je důležité i pro prognózu. U kolorektálního karcinomu se hodnotí prognóza jako podíl pacientů, kteří přežívají pět let po stanovení diagnózy. Hodnoty pětiletého přežití podle stádia nemoci: stádium 0, I: 80 – 90 % nemocných; stádium II: 60 – 80 % nemocných; stádium III: 50 – 60 % nemocných; stádium IV: do 5 % nemocných. Pokud nelze metastázy chirurgicky odstranit, jedná se o nevyléčitelnou chorobu.

Základem léčby kolorektálního karcinomu je léčba chirurgická. V počátečních stádiích  stačí při kolonoskopickém vyšetření odstranit malignizovaný polyp a jsou-li tato ložiska odstraněna bezpečně (nádorové buňky nejsou při mikroskopickém vyšetření přítomny v oblasti stopky polypu), je léčba dostatečná.

Prorůstá-li nádor do stěny tlustého střeva, provádí se resekce– typ chirurgického výkonu záleží na rozsahu a místě postižení. Podmínkou je úplné odstranění nádoru s dostatečným bezpečnostním lemem a nezbytné je odstranění spádových lymfatických uzlin v bezprostřední blízkosti tumoru. Pokud nádor prorůstá celou stěnou tlustého střeva nebo postihuje lymfatické uzliny, pak je i v případě kompletního chirurgického zákroku vyšší riziko výskytu lokální recidivy a vzdálených metastáz a v rámci pooperační léčby je doporučeno absolvovat šestiměsíční léčbu chemoterapií.

Radioterapie bývá indikována pouze u karcinomu konečníku. Její hlavní význam spočívá ve snížení výskytu lokální recidivy. Bývá indikována především předoperačně v kombinaci s chemoterapií a cílem je zmenšení masy nádoru a zlepšení možností kompletního chirurgického výkonu.  Nelze-li nádor chirurgicky odstranit (je inoperabilní), postupuje se individuálně.

 U metastazujícího nádoru tlustého střeva je indikováno podání systémové léčby (chemoterapie, cílená léčba), jejímž cílem je dosáhnout zpomalení růstu nádoru při zachování maximální možné kvality života. . S výjimkou chirurgicky odstranitelných metastáz jater a plic se jedná o nevyléčitelné stádium nemoci. Chemoterapie může mít efekt dlouhodobý, někdy může i umožnit chirurgické odstranění původně neoperovatelných metastáz. V současnosti se kromě klasické chemoterapie (5-fluorouracil, irinotecan, oxaliplatina, capecitabin). Novějším typem onkologické léčby užívané v léčbě metastatického nádoru tlustého střeva, jsou  léky zasahující cíleně do molekulárně biologických mechanismů nádorových buněk. Používají se uměle vyráběné protilátky, které se vážou přímo na nádorové buňky a omezují jejich růst a šíření. V České republice jsou k léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu pojišťovnou schváleny následující preparáty: bevacizumab (Avastin), cetuximab (Erbitux), panitumumab (Vectibix), aflibercept (Zaltrap), regorafenib (Stivarga)

Léčba těmito preparáty je přísně individuální a ne každý pacient je pro tuto léčbu vhodný. Před zahájením léčby je nutné z nádorové tkáně provést některá speciální molekulárně genetická vyšetření. Pokud se vás tato problematika týká, lékař-specialista vám poskytne podrobné informace.