Srpkovitá anémie

Příznaky a projevy srpkovité anémie jsou výrazně variabilní. Někteří mají příznaky mírné, jiní  těžké a mají časté komplikace. Děti s chorobou srpkovitých erytrocytů jsou po narození typicky zcela normální a příznaky se objeví až v průběhu 1. roku života. Poté, co se fyziologicky přestane tvořit hemoglobin F a je nahrazen tvorbou hemoglobinu S.

Homozygoti pro Hb S (SS) mívají těžší projevy choroby než heterozygoti pro Hb S nebo  Hb C (SC). Heterozygoti jsou většinou zdrávi, příznaky choroby se však u nich mohou vyskytnout při poklesu hladiny kyslíku způsobeném intenzivní fyzickou námahou, dehydrataci, pobytem ve vysoké nadmořské výšce.

Mezi příznaky a komplikace homozygotních nositelů genů srpkovité anémie u patří:

• Bolestivé krize: jsou nejčastější komplikací, epizody bolesti mohou přicházet v různě dlouhých časových intervalech. Bolest je vyvolána zúžením nebo uzavřením malých krevních cév - vazookluzivní krize. Dochází k omezení nebo úplnému zastavení toku krve do určité oblasti těla a může dojít k poškození tkáně. Může být postižena jakákoliv část těla, typicky kosti, klouby, plíce a břicho. Lokalizace bolesti a doba trvání se liší krize od krize. Bolest a otok rukou a nohou je často jedním z prvních příznaků u malých dětí. Krize mohou vzniknout bez vyvolávajícího podnětu, ale často jsou vyprovokovány poklesem koncentrace kyslíku, infekčním onemocněním, dehydratací, pobytem ve vysoké nadmořské výšce a extrémní teplotou. Jednotlivé krize většinou odezní během několika dnů až týdnů. Někteří lidé mají bolestivou krizi jednou za několik let, jiní jich mají několik do roka.
• Anémie: je běžnou komplikací vzhledem ke kratší době přežití srpkovitých erytrocytů. Anemičtí lidé se cítí unavení, bez energie, mají závratě, jsou bledí, dušní a mají vyšší tepovou frekvenci. Anemické děti rostou pomaleji a pomaleji se vyvíjí. Pokud nastane porucha tvorby červených krvinek (erytrocytů) nastává aplastická krize a hodnota erytrocytů prudce klesá. Nejčastější příčinou aplastické krize je infekce parvovirem B19, který selektivně ovlivní tvorbu červených krvinek v kostní dřeni.
• Infekční onemocnění: velmi vážná mohou být zejména infekční onemocnění plic. Zápal plic je statisticky nejčastější příčinou smrti dětí se srpkovitou anémií.
• Tzv. Acute chest syndrom způsobený uzavřením (vazookluzí) plicích cév se projevuje kašlem, bolestí na hrudi a horečkou. Může se vyvinout velmi rychle, může být život ohrožující a proto vyžaduje okamžité lékařské ošetření. 
• Mozková příhoda: je jednou z nejobávanějších komplikací, způsobuje trvalé postižení a invaliditu. Mozková příhoda je častější u dětí než u dospělých, vyskytuje se přibližně u 10 % homozygotních dětí.
• Krize ze sekvestrace erytrocytů ve slezině: pokud dojde k zadržení velkého množství srpkovitých erytrocytů ve slezině, slezina se prudce a výrazně zvětší. Vyskytuje se především u dětí a projevuje se bolestí břicha, nevolností a slabostí, může se rozvinout šokový stav. Tato příhoda může být život ohrožující a může vyžadovat odstranění sleziny.
• Zvětšení jater, žloutenka, zežloutnutí očního bělma.
• Nápadné rozšíření kostní dřeně a možnost rozvoje výrazných deformit kostí, které se podílí na tvorbě červených krvinek.

Mezi další komplikace homozygotní formy srpkovité anémie patří vznik kamenů ve žlučníku, nekrózy kostí, bércové vředy, onemocnění oční sítnice (retinopatie) nedostatečný kalorický a nutriční (nedostatek kyseliny listové, zinku) příjem a priapismus (dlouhotrvající bolestivá erekce).

Pacienti se srpkovitou anémií ve věku nad 40 let mají často příznaky poškození ledvin, v 60 % se jedná o proteinurii, v menším procentu se vyvine selhání ledvin.

Srpkovitá anémie se u původního obyvatelstvu České republiky nevyskytuje. Je to choroba typická pro oblast Afriky, Středomoří, Středního východu, Indie, Karibiku, a Centrální Jižní Ameriky. Např. ale v USA je touto chorobou postiženo na 100 tisíc lidí.

Úkolem testů pro diagnostiku srpkovité anémie je odhalit srpkovitou anémii co nejdříve, určit heterozygotní nosiče srpkovité anémie, sledovat a hodnotit průběh léčby a případných komplikací. Novorozenecký screening této choroby se v naší zemi neprovádí.

Mezi testy prováděné při diagnostice srpkovité anémie patří:

• Test srpkovatění erytrocytů: zábrana přístupu kyslíku k erytrocytům, použití chemických látek – screeningové testy
• Vyšetření typu hemoglobinopatie – elektroforéza Hb, izoelektrická fokuzace Hb – tyto testy hodnotí druh a množství hemoglobinu v erytrocytech. Mohou být prováděny i po podání krevních transfúzí, aby se zjistilo, zda je již přítomno dostatečné množství normálního hemoglobinu a je minimalizováno riziko poškození organismu srpkovatěním erytrocytů.
• DNA analýza: určí změny a mutace genů pro tvorbu hemoglobinu. Určí, zda se jedná o přenašeče (heterozygota) nebo homozygota. Může se provádět i prenatálně. Buďto z volné fetální DNA izolované z mateřské krve, nebo z plodové vody získané amniocentézou.

Další testy:

• Krevní obraz - určí počet a velikost červených krvinek, obsah hemoglobinu v červených krvinkách - vše bývá sníženo
• Nátěr periferní krve - prokáže abnormální a srpkovité červené krvinky
• Vyšetření stavu železa v organismu - u srpkovité anémie může být zvýšený vlivem opakovaných krevních transfúzí
• Bilirubin - ke zhodnocení stupně žloutenky, při podezření na  žlučníkové kameny a také v rámci diagnostiky hemolytické anémie
• Kreatinin - zvýšená hladina kreatininu v krvi upozorní na poruchu funkce ledvin a nutnost sledování, zda nedochází k rozvoji onemocnění ledvin.

Základem léčby je ulevit od bolesti, minimalizovat komplikace a orgánové poškození. Dále je důležitá prevence infekce. Děti se srpkovitou anémií by měly podstoupit všechna povinná očkování a navíc každoroční očkování proti chřipce a každých 2 až 5 let očkování proti pneumokokům. Novorozenci se srpkovitou anémií mají často dlouhodobou profylaktickou léčbu penicilinem (od dvou měsíců do pěti let věku), jako prevenci zápalu plic a jiných infekcí.

Během srpkovitých krizí může být součástí léčby i podpůrná léčba typu zvýšeného pitného režimu a užívání léků proti bolesti (ibuprofen nebo i silnější analgetika).

K léčbě těžké anémie se používají krevní transfúze. Děti i dospělí mohou být léčeni hydroxyureou. Tento lék omezuje počet krizí a snižuje jejich závažnost Počet krizí může být také minimalizován tím, že dotyčný bude dodržovat režimová opatření, bude se vyhýbat vyvolávajícím faktorům jako je vyčerpání, dehydratace, pobyt v extrémních teplotách, vysokých nadmořských výškách, kouření a stresu. Pacientům se srpkovitou anémií je doporučováno užívání kyseliny listové, která je nezbytná pro tvorbu nových červených krvinek.

Mozková příhoda, aplastická krize, acute chest syndrom, zvětšení sleziny a nečetné, ale těžké vazookluzivní krize mohou vyžadovat léčbu krevními transfúzemi nebo výměnnými transfúzemi. Jejich podáním dojde k vzestupu zdravých erytrocytů a naopak poklesu srpkovitých erytrocytů. Někteří lidé, kteří dostávají velké množství krevních transfúzí mohou být přetíženi železem. Stavy spojené s postižením a nebo poruchou funkce orgánů si mohou vyžádat i jiný druh léčby, například odstranění sleziny.

Jedinou možností úplného vyléčení choroby je provedení transplantace kostní dřeně.

Na této webové stránce

Laboratorní vyšetření: Vyšetření srpkovité anémie, Krevní obraz, Nátěr periferní krve, Hemoglobinopatie

Choroby: Anémie, Hemoglobinopatie, Těhotenství - období před otěhotněním

Screening: Novorozenecký screening

Literatura

Harrison´s Principles of internal medicine. 16th ed. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, eds. McGraw-Hill, 2005.

Penka M, Buliková A, Neonkologická hematologie, Grada, 2009

Indrák I a kolektiv, Hematologie, Triton, 2006

Anděl M, Gregor P, Horák J, Widimský P, Vnitřní lékařství díl III, Hematologie, Galén, 2001