Těhotenství

Před tím než se pár rozhodne počít dítě, by měl konzultovat lékaře. Na základě rodinné a osobní anamnézy lékař může doporučit některé nebo všechny následující základní rutinní laboratorní testy:

• Zarděnková imunita (rubeola)
• HIV
• Gonorea, chlamydie a syfilis
• Krevní skupina a vyšetření protilátek
• Screening hepatitidy B
• Hemoglobin
• Pap test

Jiné, méně rutinní testy:

• Varicella zoster test, pro testovaní imunity vůči planým neštovicím
• TORCH panel, v případě že je suspektní herpes, CMV nebo toxoplazmóza
• Bakteriální vaginóza

Testy, které mohou být nabízené oběma partnerům pro určení rizika dědičných onemocnění:

• Genetické testování dědičných onemocnění
• Genetické hemoglobinopatie
• Cystická fibróza

Zarděnková imunita

Původcem zarděnek je virus, který se přenáší mezi osoby kašlem nebo kýcháním. Libovolný kontakt se sekretem z nosní nebo ústní dutiny může vést k rozšíření infekce. Ženy které buď prodělaly zarděnkovou infekci anebo byly očkované mají v krvi protilátky, které je obvykle chrání před opakovanou infekcí. Tyto protilátky chrání také nenarozené dítě před virem, této ochraně říkáme imunita.

Zarděnkové infekce v dětství způsobují obvykle mírné symptomy. Nicméně, pokud žena onemocní zarděnkami během prvních tři měsíců těhotenství a nebude mít imunitu vůči viru, dítě má vysoké riziko výskytu závažných defektů nebo úmrtí.

Všechny ženy plánující otěhotnět, nebo jsou poprvé těhotné měly by být testované zda mají tuto imunitu. Vzorek krve je analyzovan, aby se zjistilo, zda je přítomen dostačující titr protilátek v krvi matky aby chranil matku a dítě. Pokud žena nemá dostatečné množství protilátek a není těhotná, můžeme jí podat očkovací latku proti zarděnkám. Po očkování žena má vyčkat dva až tři  měsíce do dalšího pokusu o otěhotnění.

Vakcína proti zarděnkam je zeslabená forma živého viru a nesmí být podána ženě, která je těhotná. Pokud těhotná žena nemá dostatečné množství protilátek, aby ona a její dítě bylychráněny, musí se vyloučit její kontakt s osobami mající příznaky zarděnkové infekce po celou dobu probíhajícího těhotenství. Žena musí konzultovat s lékařem nejvhodnější dobu pro její očkování po porodu proto, aby po tomto očkování byla chráněna ona a její případné další dítě.

HIV

HIV je virus, který způsobuje AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome – syndrom získané imunodeficience). Aspoň u 90-95% osob infikovaných virem HIV tři měsíce po expozici vyprodukují dostatečné množství protilátek, aby měly pozitivní HIV test, přes 99% osob infikovaných virem HIV bude mít pozitivní HIV test šest měsíců po expozici. Pokud těhotná žena je infikována virem HIV, může tato infekce přejít na dítě a infikovat ho.

HIV test detekuje protilátky vůči HIV v krvi. I když pozitivní HIV test může znamenat, že žena je infikovana virem HIV, nemusí tomu tak být vždy. Laboratoř automaticky provede dodatečná testování aby přesvědčivě stanovovala zda se jedna o HIV infekce. Pokud dodatečné testy potvrdí HIV infekcí, žena bude chtít před těhotenstvím konzultovat s lékařem rizika infekce dítěte a vliv těhotenství na její zdravotní stav. Pokud HIV pozitivní těhotná žena má virus ve svém organizmu a může infikovat ostatní, léčba během těhotentsví může pomoci minimalizovat riziko přenosu HIV infekce na její dítě.

Negativní test protilátek vůči HIV znamená bud,´ že infekce není přítomná, nebo že se nestačilo vyprodukovat dostatečné množství protilátek. V případě že žena praktikuje vysoce rizikové aktivity, které mohou přenášet HIV, jako nechráněný sex nebo intravenózní uživání drog, je doporučeno aby byla opakovaně testovana jednou nebo vícekrát během těhotenství.

Gonorea, chlamydie a syfilis

To jsou tři časté pohlavně přenosné choroby (sexually transmitted diseases – STDs). Tyto choroby jsou způsobené bakteriálními infekcemi a mohou vést k potratu nebo mohou infikovat dítě před nebo během porodu.

Ženy mohou být testované na tyto infekce před těhotenstvím nebo během jejich první prenatální návštěvy lékaře. V případě že žena praktikuje vysoce rizikové aktivity během těhotenství, jako napríklad nechráněný sex, její lékař může testování zopakovat.

Test na syfilis je krevní test, který stanovuje protilátky produkované organizmem jako odpověď na infekce. Tento test nerozlišuje přítomnou infekcí od infekce minulé a proto, v případě že je pozitivní, je potřeba provest další upřesňující testování. Negativní výsledek testu znamená, že žena není v tomto okamžiku infikovaná, nicméně je možné, že infekce je ještě v příliš časném stadiu aby byla detekovatelná.

Testy na chlamydie a gonoreu detekují přítomnost í ve stěru z děložního čípku (nebo v jiné tělní tekutině). V případě pozitivity těchto testů pacient má přítomnou STD infekci, která vyžaduje léčbu.

Krevní skupina a vyšetření protilátek

Krevní skupiny jsou A, B, AB, nebo 0, a Rh pozitivní nebo negativní. Oba dva, jak matka tak dítě mohou mít problémy v případě že mají odlišné krevní skupiny, nebo v případě kdy matka má protilátky (antiglobuliny) které budou reagovat s antigeny (proteiny nebo faktory) z povrchu erytrocytů dítěte.

Nejlépe znamým případem je situace kdy Rh-negativní žena je těhotná Rh-pozitivním plodem. Imunitní systém ženy může produkovat protilátky, které se navážou na Rh-pozitivní antigeny erytrocytů plodu a tímto se spustí jejích destrukce. I když není obvyklé, aby první Rh-pozitivní dítě bylo postíženo, protilátky produkované během tohoto prvního těhotenství postíhnou budoucí Rh-pozitivní plody této ženy. Aby se významně snížila pravděpodobnost syntézy těchto protilátek u Rh-negativní matky, může se jí rutinně podat injekce Rh imunního globulinu (RhoGam) kolem 28. týdne těhotenství. Dodatečné injekce mohou být potřebné během těhotenství v případě absolvování amniocentézy, odběru choriových klků, nebo abdominálního traumatu, a po porodu v případě že dítě je Rh-pozitivní. Před každým podáním injekce se provádí vyšetření protilátek (nepřímý antiglobulinový test) pro kontrolu zda už nedošlo k produkcí Rh protilátek.

Kromě Rh-negativních žen, které měly Rh-negativní dítě, všechny ženy které měly krevní transfúze nebo byly vícekrát těhotné v minulosti, mohou produkovat protilátky vůči jiným krevním faktorům kromě Rh, které mohou potenciálně poškodit nenarozené dítě. Vyšetření protilátek během I. trimestru těhotenství je indikovano, aby se zjistilo zda potenciálně škodlivé protilátky jsou už přítomné v krvi matky. V případě že je detekovana škodlivá protilátka, musí být vyšetřen otec dítěte pokud možno, aby se zjistilo zda v jeho krví jsou přítomné antigeny které reagují s protilátkami matky. Pokud reagují, znamená to že antigeny dítěte také mohou reagovat. Pokud existuje možnost reakce protilátek matky s antigeny dítěte doporučuje se sledovat titr protilátek matky a vývoj plodu během těhotenství. Známky počínajícího poškození plodu mohou vyžadovat léčbu během těhotentsví (například intrauterinní transfúze) nebo předčasné ukončení těhotentsví.

Omezení vyšetření protilátek:

• protilátky mohou být přítomné, ale v nedetekovatelném množství,
• lrev plodu může reagovat s protilátkami, i když je test negativní.

Screening hepatitidy B

Infekce virem hepatitidy B způsobuje zánět jater. Jedinci s akutní hepatitidou B mohou mít symptomy jako slabost, nausea a žloutenka. Většina infikovaných jedinců se uzdraví bez intervence bez následků???, avšak 1-3% se stánou přenášeči – chonicky infikovanými a schopnými infikovat ostatní. Někteří z chronicky infikovaných jedinců budou mít progresivní poškození jater, které může skončit rakovinou jater a smrtí jednince.

Screeningový test na hepatitidu B se nazývá test povrchového antigenu hepatitidy B. Tento test detekuje bílkovinu produkovanou virem a může detekovat infekci hepatitidou B ještě před objevením symptomů. Pokud žena, která plánuje otěhotnět má pozitivní test na hepatitidu B, musí konzultovat lékaře stran načasování otěhotnění s ohledem na infekci.

Je důležité detekovat aktivní infekce hepatitidou B u těhotných žen, protože novorozenci jsou zvlašť náchylní na rozvoj chronické infekce. Až 90% novorozenců infikovaných hepatitidou B se stánou přenášeči. V případě, že u těhotné ženy je diagnostikovana infekční hepatitida, může být monitorovana a dítě po porodu může dostat léčbu, pro snížení rizika rozvoje hepatitidy B.

Negativní test na virus znamená bud´, že infekce není přítomna, nebo že zatím není dostatečné množství detekovatelného antigenu. V případě, že žena praktikuje vysoce rizikové aktivity, které mohou přenášet virus hepatitidy B, jako nechráněný sex nebo intravenózní uživání drog, je doporučeno, aby byla opakovaně testovana později během těhotenství.

Hemoglobin

Hemoglobin je erytrocytární bílkovina, která dodává krvi její červenou barvu. Na hemoglobin se v plicích váže  na kyslík., , který je  transportován  v organizmu a předává jej tkáním a buňkám (nebo buňkám celého těla). Během těhotenství hemoglobin matky musí transportovat dostatečné množství kyslíku, aby stačilo nejenom jejím potřebám,  ale i potřebám plodu. Pokud žena nemá dostatečné množství hemoglobinu – je anemická. Mnoho těhotných žen má určitý stupeň anemie. Anemie může být způsobena sníženou produkcí erytrocytů, zvýšenou destrukcí erytrocytů nebo zvýšenou ztrátou erytrocytů (krve).

Lehčí anemie může způsobit únavu a slabost, zatímco těžší anemie může vést ke ztrátě vědomí a v extrémních případech až ke smrtí. Anemie těhotné ženy může u plodu vést ke snížení přesunu kyslíku potřebného pro jeho normální vývoj. Aby se předešlo těmto problémům, tak se koncentrace hemoglobinu u ženy měří před těhotenstvím, na začátku těhotenství a jednou nebo vícekrát v jeho průběhu. První neměřené koncentrace se budou porovnávat a pozdějšími pro sledování změn, které by mohly odhalit progredující anemii.

Koncentrace hemoglobinu je součásti krevního obrazu (KO). KO také zahrnuje počet erytrocytů, počet a typ leukocytů, počet trombocytů a hematokrit.

Nedostatek železa je nejčastější příčinou anemie, ale deficit vitaminů, nefropatie, dědičné hemoglobinopatie, a jiné choroby také mohou způsobovat anemie. Je možné také mít vyšší hodnoty koncentrace hemoglobinu. Toto je obvykle způsobeno dehydratací, ale může být také následkem celého spektra onemocnění. Léčba abnormální koncentrace hemoglobinu bude závislá na příčině vzníku tohoto stavu.

Varicella zoster virus

Varicella zoster virus (VZV) je původcem planých neštovic. I když většina (85-90%) těhotných žen už se v minulosti setkala s virem a proto jsou imunní, některé ženy nikdy tuto infekcí neměly. Vzhledem k tomu, že virus může způsobovat vrozené defekty nebo nemocí dítěte (záleží v kterém stadiu těhotenství infekce proběhla), jsou k dispozicí testy prekoncepční a testy v časných fázích těhotenství  pro stanovení zda žena má dostatečné množství protilátek vůči VZV. Pokud tomu tak není, a žena není imunní, může se žena nechat očkovat před otěhotněním, pokud už je těhotná a mohla být v kontaktu s virem je možná léčba, která může zabránit nebo zeslabit vážnost onemocnění.

TORCH panel

TORCH panel se používá k vyšetření čtyř infekčních nemocí, které mohou být příčinou vzníku vrozených vad dítěte pokud matka se s nimi setká v průběhu těhotenství. Testy ze kterých se panel skládá jsou na zarděnky, toxoplazmózu, cytomegalovirus (CMV) a virus herpes simplex (HSV). Test na zarděnky se nejčastějí použivá samostatně, buď před nebo v časném těhotenství. Kompletní TORCH panel se uživá zřidka, vzhledem k tomu že existují více specifické a senzitivní testy na tyto infekce.

Toxoplazmóza je onemocnění způsobené parazitem ze špatně teplotně upraveného masa infikovaného zvířete, expozicí kočíčím exkrementům (kde se často nachází vajička parazitu), anebo z půdy (jako například zahradnická půda) kontaminované parazitem. Žena infikovaná během těhotenství může mít zduřené lymfatické uzliny, slabost a chřipkové symptomy. Plody infikované v časném těhotenství jsou více postížené než plody infikované v pozdním těhotenství. Novorozenci infikovaní toxoplazózou mohou vypadat fyziologický hned po porodu, ale s růstem dítěte se mohou objevovat zrakové nebo sluchové vady, poruchy učení, mentální retardace nebo záchvaty. Těžké případy mohou končít smrtí.

Diagnostika tohoto stavu může být obtížná. Test na toxoplazmózu detekuje protilátky produkované po setkání s parazitem, nicméně pozitivní test neříká zda se jedná o akutní infekci nebo zda infekce proběhla v minulosti. Pokud žena má pozitivní test před otěhotněním, musí se test zopakovat za par týdnů aby se ukázalo zda narůstá titr protilátek, což by znamenalo že se jedná o akutní infekci vyžadující léčbu. V případě že titr protilátek se nemění, je velmi pravděpodobné že to je stav po proběhlé infekci v minulosti. Pozitivní ženy by měly konzultovat lékaře ohledně načasování těhotenství. Negativní test na toxoplazmózu znamená bud´ že infekce není přítomná, anebo že zatím není dostatečné množství detekovatelného antigenu.

Pokud žena často přichází do styku s kočkou a nemá zatím pozitivní test na toxoplazmózu, doporučuje se, aby se těmto kontaktům pokud možno vyhnula, nebo aby použivala rukavice při manupulaci s kočíčími exkrementy a aby byla testována jednou nebo vícekrát během těhotenství. V případě že žena bude infikovana během těhotenství, obvykle dostane léčbu minimalizující pravděpodobnost přenosu infekce na plod.

Cytomegaloviróza je virová infekce, kterou matka muže přenest na dítě během porodu ale může být také přenesena na novorozence přes mateřské mléko. Infikované dětí mohou mít těžké komplikace jako například sluchové vady, mentální retardace, pneumonie, hepatitidy nebo hematologická onemocnění.

Screening bakteriální vaginózy

Bakteriální vaginóza, přemnožení normální flóry (bakterií) v pochvě způsobující poševní výtoky, je poměrně častá u těhotných a netěhotných žen. Během prekoncepční péče lékař může připravit nativní mikroskopický preparát přidáním vzorku poševního výtoku na sklíčko s fyziologickým roztokem nebo hydroxidem draselným a hledat v preparátu přítomnost bekterii. Lékař také může provést kultivaci z porodních cest pro ověření přítomnosti dalších typů bakterii způsobujících infekce. Lékaři neordinují tento test rutinně u všech těhotných žen, ale podle potřeby u těch žen, které mají symptomy jako poševní výtoky nebo svědění.

Některé symptomy bakteriální vaginózy:

• zkalený poševní výtok,
• přítomnost specifických ( klíčových) buněk v mikroskopickém preparátu,
• sminový (rybí) zápach po přidání chemické látky do výtoku
• snížení acidity poševního prostředí,

V případě že pacientka má tři z těchto čtyř symptomů diagnostikuje se bakteriální vaginóza (bakterie v pochvě). Tento stav se obvykle léčí podaváním antibiotik po dobu 7 dnů. Neléčená bakteriální vaginóza v těhotentsví může být příčinou chorioamniitidy, předčasného odtoku plodové vody, předčasného porodu a možných pánevních zánětlivých procesů u matky.

Genetické testování dědičných onemocnění

Existují tísice onemocnění spojené se změnami v genetickém kódu, většina z nich ale jsou extrémně vzácné. Mutace nebo alterace specifických genů může bránit vzniku životu důležitých bílkovin nebo vést k produkci vadných proteinů. Tyto změny mohou mít vliv na funkce organizmu a způsobit specifická onemocnění. Některé mutace způsobující onemocnění jsou recesivní (jsou přítomné v obou kopiích genu, po jedné od každého rodiče) aby vedli k dysfunkci, zatímco další jsou dominantní (jedná kopie alterovaného genu může způsobit onemocnění). Některé jsou X-vázané nebo vázané na chromozomy X nebo Y, které určují pohlaví, a jsou přítomné jen u mužů nebo žen. Některé mutace vznikly a zdědily se ve specifických rodinách a některé jsou specifické pro určité etnické skupiny.

Genetické testování je osobní rozhodnutí. Testování na nejčastější genetická onemocnění může být provedeno u obou rodičů ještě před těhotenstvím. Páry by měly konzultovat genetika s rodinnou anamnézu, aby se zjistilo které testy jsou pro ně nejvhodnější a aby si udělali správné rozhodnutí.

Například jedinci židovské rodové linie Ashkinazi (východní Evropa) mají vyšší riziko zdědit nemoci jako Tay-Sachs, Gaucher, Canavan a familiární dysautonomii. Tato genetická onemocnění mohou vzniknout v případě, že oba dva rodiče mají alterovanou jednu alelu, která může způsobit onemocnění u dítěte. U obou onemocnění Tay-Sachs a Canavan se jedná o akumulaci látky v mozku dítěte, což vede k abnormálnímu vývoji. Žádné z těchto dvou onemocnění zatím nemá účinnou léčbu. Děti s Tay-Sachs zřídka se dožívají pěti let, děti s Canavanovou chorobou mohou se dožít časné puberty. Existují tři typy Gaucherové choroby, každý způsobuje hromadění tuků v kostní dřeni, slezině a játrech. I když jeden typ je neslučitelný se životem, u nejčastějšího typu tomu tak není. Jedinci s Gaucherovou chorobou mohou být léčení. Familiární dysautonomie je způsobená nedokončeným vývojem nervových vláken v autonomním a senzorickém nervovém systému. Je charakterizovaná velkou rozmanitostí symptomů (a jejích vážnosti), nejnápadnější z nich je nedostatek slz během pláče.

Genetické poruchy hemoglobinu: hemoglobinopatie a talasemie

Hemoglobin je bílkovina, která váže a uvolňuje kyslík. Nachází se ve všech erytrocytech, transportuje kyslík v lidském těle a dodává ho buňkám buňkám celého těla.. Každá osoba dědí geny kódující hemoglobin od obou rodičů. Někteří jedinci zdědí abnormální geny, což způsobuje hemoglobinopatie. V případě talasemií, geny produkují normální hemoglobin, ale v nedostatečném množství, aby se pokryla potřeba kyslíku v organismu . Zdědění jednoho nebo více genu talasemie od jednoho nebo obou rodičů může vest ke střední až těžké anémii a k produkci menších a bledších erytrocytů.

V případě hemoglobinopatií, geny produkující hemoglobin vytvářejí abnormální hemoglobin, který nemusí plnit svoji funkcji pro přenos kyslíku. Obvykle je potřeba dvou abnormálních genů, po jednom od každého rodiče, aby se nemoc projevila. Neznámější příklad je srpkovitá anémie, závažná hemoglobinopatie, která vede k anémii, zvýšené náchylnosti k infekcím a k poškozením orgánů u dětí. Nosiči srpkovité anémie (kteří zdědili jenom jeden gen) nemají projevy onemocnění, ale mohou přenést abnormální gen na své dětí. Pokud nosič onemocnění má dítě s dalším nosičem, jejích dítě má zvýšené riziko zdědění genu od obou rodičů a projevu onemocnění.

Pokud pacientka nebo její partner má v rodinné anamnéze případy talasemie nebo hemoglobinopatie, nebo patří do etnické skupiny, ve které je velká prevalence těchto onemocnění, budou vyžadovat konzultaci s klinickým genetikem ohledně genetického vyšetření před otěhotněním. Například srpkovitá anémie je nejčastější u afrických jedinců. Talasemie jsou nejčastější u lidí ze středomořské zóny, u Afričanů a u asiatů.

Cystická fibróza

Cystická fibróza (CF) je relativně časté recesivní genetické onemocnění, které je způsobeno mutací jednoho genu. Pokud jedinec zdědí mutovaný gen od jednoho z rodičů, stává se přenášečem. Přenášeči nemají žádné symptomy a nejsou nemocní, ale mohou předat mutovaný gen svým dětem. Je popsáno kolem 1000 mutaci genu způsobující cystickou fibrózu, ale jen některé z nich jsou časté. Severoevropští běloši a židi rodu Ashkenazi mají nejvyšší procento přenášečů v populaci (asi 1:20-25).

V případě že oba dva rodiče jsou přenášeči cystické fybrózy a předají dítěti mutované recesivní geny, dítě bude postižené cystickou fibrózou. Pacienty s cystickou fibrózou mají hustý a viskózní hlen v plicích a slinivce. Toto může vést k častým respiračním infekcím, obstrukcí pankreatických a žlučových cest, a k poruchám absorbce bílkovin. Většina mužů nemocných CF jsou neplodní vzhledem k chybějícím nebo nevyvinutým vas deferens, které transportují spermie z varlat. U většiny jedinců s CF nastává velice brzo  rozvoj respiračních a pankreatických symptom,, zatímco vážnost těchto symptomů je individuální i u nemocných s identickou mutaci.

Laboratoře mohou provést testování kolem 25 nejčastějších mutací genů CF. Páry plánující těhotenství se mohou poradit se svým lékařem a klinickým genetikem stran tohoto nebo jiných genetických testů. Klinický genetik je schopen poskytnout podrobnější informace a informovat rodiče ohledně rizika narození dítěte s cystickou fibrózou. Jedinci s prokázanou mutací genu CF v rodině mají být testování cíleně.

V případě že prekoncepční kontroly nebyly provedené ke dni první prenatální poradny, poskytovatel zdravotní péče nabídne několik nebo většinu rutinních testů popsaných v sekci Perinatální medicíny,ale může provést i řadu dalších testů. Tyto testy poskytnou informace ohledně zdraví a potřeby zdravotní péče o matku v budoucností.

Laboratorní vyšetření do 14. týdne těhotenství:

• stanovení krevní skupiny RhD
• screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek,
• stanovení hematokritu, hladiny hemoglobinu, počtu erytrocytů, leukocytů a trombocytů,
• sérologické vyšetření HIV, HBsAg a protilátek proti syfilis,
• glykemie nalačno

Těhotné ženě by měl být nabídnut screening nejčastějších chromosomálních vrozených vad plodu. V současné době existuje možnost stanovení rizika Downová syndromu u těhotných matek v časném těhotenství (10. až 13. týden těhotneství) pomocí biochemických testů, v kombinaci s ultrazvukovým měřením tzv nuchální translucence ( šíjové projasnění). Tato vyšetření  ukazují také na možnost jiných chromozomálních aberaci, jako např. Edwardsův syndrom. Tyto screeningové metody nabízejí možnost stanovování rizika těchto chromozomálních vad bez nutnosti provedení invazivních metod prenatální diagnostiky, pokud jsou negativní. Jenom u žen jejichž výsledky biochemických testů ukazují zvýšené riziko abnormalit je indikovaná některá z metod prenatální diagnostiky( biopsie choriových klků nebo k amniocentéza)

Screening spočívá v měření hladin plasmatické bílkoviny spojené s těhotenstvím (pregnancy associated plasma protein A – PAPP-A) a volného nebo celkového lidského choriového gonadotropinu (hCG). Navíc se provádí speciální ultrazvukové vyšetření – nuchální translucence. Při tomto vyšetření se měří tloušťka kůže a tkání na zátylku plodu. Výsledky těchto měření se kumulují a vypočte se riziko Downova syndromu nebo jiných chromozomálních abnormalit.

Následující test může být nabízen těhotné ženě se zvýšeným rizikem výskytu chromozomálních nebo genetických abnormalit, kde je indikovaná DNA analýza:

• biopsie choriových klků (CVS).

Neinvazivní prenatální testování (NIPT)

NIPT je velmi přesný neinvazivní prenatální test, který pomáhá zjistit určité specifické vývojové chromozomální vady.

Princip testu je založen na vyšetření volné DNA plodu, která koluje v krvi matky. Vyšetření lze provést již od dokončeného 8. týdne těhotenství běžným odběrem krve ze žíly těhotné ženy. Většinou se NIPT ale provádí až po provedeném screningu v I trimestru, tedy v 11.-14. týdnu těhotenství. Je to proto, že závěry screeningu v I. trimestru jsou spolu s anamnézou těhotné rozhodující pro správnou indikaci tohoto testu. Na rozdíl od odběru choriových klků nebo odběru plodové vody, kdy jehlou přes stěnu břišní odebíráme vzorek placenty resp. plodové vody, je u NIPT eliminováno riziko potratu. Odebíráme totiž pouze krev těhotné stejně jako na běžná vyšetření krevního obrazu atd. 

Test je aktuálně nejcitlivějším dostupným testem pro stanovení rizika Downova, Edwardsova a Patauova syndromu. S vysokou přesností stanovuje rovněž rizika některých dalších genetických vad.

Test je doporučován zejména:

• Těhotným ženám ve věku nad 35 let.
• Těhotným s prokázanou odchylkou chromozomů u plodu v předchozí graviditě (Downův, Edwardsův nebo Patauův syndrom).
• V případě hraničního výsledku jiného prenatálního screeningového testu, zejména hraničního výsledku kombinovaného nebo kontingenčního testu v prvním trimestru
• V případě vyššího rizika Downova syndromu vzešlého ze screeningu v prvním nebo druhém trimestru, a to v případě, kdy si žena nepřeje invazivní vyšetření (odběr plodové vody, příp. choriových klků).
• Ženám, které chtějí mít co nejvyšší jistotu, že plod nemá Downův syndrom

Vyšetření není hrazeno ze zdravotního pojištění (cena okolo 12 000 Kč). Za standardních podmínek je výsledek testu dostupný do dvou týdnů.

Výhody neinvazivního prenatálního testu:

• přesnost a spolehlivost - test je schopen zachytit 99,9% plodů s Downovým syndromem a I u dalších syndromů vykazuje vysoký záchyt
• jednoduchost -Test se dělá běžným odběrem krve matky.
• rychlost - Výsledky jsou dostupné do dvou týdnů.
• v počátku těhotenství - test lze provést od dokončeného 8. týdne gravidity, standardně ale po provedeném screeningu v 11.-14. týdnu těhotenství
• bezpečnost – nehrozí riziko potratu

Těhotenský test

Pokud je podezření na těhotenství, nebo v případě že se těhotenský test nedělal ve zdravotnickém zařízení (např. komerční  těhotenský test zakoupený v lékárně), je potřeba provedení těhotenského testu pro ověření, zda je žena skutečně těhotná.

Všechny těhotenské testy měří stejnou látku, lidský choriový gonadotropin (hCG), hormon produkovaný placentou těhotné ženy. Koncentrace hCG se zdvojnásobuje každé dva až tři dny a ustálí se během druhého až třetího měsíce těhotenství. Kvalitativní (pozitivní/negativní) těhotenské testy z moče a krve detekují hCG od několika dní až do dvou týdnů po koncepci.

Kvantitativní krevní těhotenské testování stanovuje aktuální koncentraci hCG v krvi. Každá žena produkuje hormon individuálně, ale ženy s fyziologickým těhotenstvím musejí mít koncentrace hCG spadající do určitých mezí stanovených pro každýtýden těhotenství. Kvantitativní měření hCG se může provádět každý den v případě problematického těhotenství pro sledování změn v koncentraci hCG.

Menší hodnoty hCG mohou být důsledkem chybného vypočtu stáří těhotneství nebo problému vývoje zárodku/plodu, což může vest k potratu. V tomto případě se může opakovat test nebo provést  vyšetření ultrazvukem, aby se mohlyporovnat rozměry plodu s rozměry obvyklé pro toto konkrétní stáří těhotenství. Pacientky s ektopickým těhotenstvím (těhotenství vzniklé mimoděložně, jako např. tubární) budou mít nižší hodnoty hCG s pomalejším tempem růstu koncentrace. Pacientky se nevitálním těhotenstvím budou mít stagnující nebo klesající hodnoty koncentrace hCG. 

Screening glykosurie a proteinurie

Na každé prenatální kontrole odevzdává těhotná žena vzorek moče pro vyšetření glykosurie a proteinurie.

Přestože malé množstvíglukózy je přítomno v moči i za fyziologických podmínek, vyšší hodnoty mohou být známkou diabetu v těhotenství. Diabetes v těhotenství rozlišujeme na gestační a pregestační diabetes mellitus. Gestační diabetes mellitus (dále GDM) je porucha metabolismu glukózy, která se objeví v těhotenství a spontánně odezní během šestinedělí. Postihuje až 15 % těhotných žen. Jako pregestační diabetes mellitus označujeme diabetes vzniklý již před otěhotněním. Zahrnuje především diabetes mellitus 1. a 2. typu. Základem léčby diabetu jsou režimová opatření – diabetická dieta s omezeným příjmem sacharidů, fyzická aktivita a pravidelně prováděný selfmonitoring glykémie. Z farmakoterapie lze v těhotenství použít inzulín a metformin. Neléčený nebo nedostatečně léčený diabetes ohrožuje průběh těhotenství a především vývoj plodu (viz kapitola glykémie).

Přestože přítomnost malého množství bílkovin v moči je fyziologické, vyšší koncentrace mohou signalizovat infekci urogenitálního traktu nebo rozvoj preeklampsie. V první polovině těhotenství k preeklampsii obvykle nedochází. Symptomy preeklampsie jsou zvýšený krevní tlak (hypertenze), proteinurie a otoky především dolních končetin.

 Kultivace moči

Infekce močových cest vyvolají symptomy, při kterých těhotné ženy samy vyhledávají léčbu, nicméně bakterie mohou být přítomné v moči aniž by ženy měly nějaké potíže. Proto někteří lékaři provádí rutinní kultivace moče u těhotných žen.

V případě neléčení, bakterie se mohou rozšířit z močového měchýře na ledviny. Infekce v ledvinách může vest ke snížení jejích funkce. V případě že bakterie jsou přítomné. zahajuje se antibiotická léčba. Po antibiotické léčbě se provádí kontrolní kultivace moče. aby se potvrdila nepřítomnost bakterii.

Omezení kultivace moči:

Nesprávné očištění zevního ústí uretry před odběrem vzorku moče může vest k falešné pozitivitě tohoto vyšetření, kdy v moče jsou přítomné bakterie z pochvy nebo kůže. Tyto bakterie obvykle nezpůsobují infekce ale mohou být překážkou v odhalení škodlivých bakterii.

Biopsie choriových klků (CVS)

Mezí 10. a 13. týdnem těhotenství můžeme provést biopsii choriových klků (CVS) pro získání placentárních buněk se stejným genotypem jako u plodu. Vyšetřují se chromozomální aberace, jako např. u Downova syndromu, a genetické abnormality, které jsou příčinou metabolických vad, jako např. Tay-Sachs a cystická fybróza.

Nejčastější indikace pro CVS jsou:

• nejasný výsledek kombinovaného testu (viz výše)
• věk těhotné nad 35 let
• pozitivní rodinná anamnéza genetického onemocnění
• přítomnost u obou rodiču genu dědičného onemocnění( DNA analýza)

Rizika spojená s CVS:

Existuje riziko potratu a infekce spojené s CVS.

Omezení CVS:

Nemohou být detekované všechny genetické abnormality. U některých genetických testů spolehlivost výsledků je vyšší v případě testování jedinců jejichž etnická příslušnost má zvýšené riziko výskytu těchto abnormalit (protože je v teto etnické skupině větší prevalence specifických genetických abnormalit).

Testy prováděné ve II. trimestru mají za úkol poskytnout informaci týkající se současných a možných zdravotních problému dítěte.

Rutinní testy:

• screening glykozurie a/nebo proteinurie
• glukozový toleranční test

Selektivní testy:

• Triple test nebo quadruple test
• Amniocentéza

Screening glykosurie a proteinurie

Na každé prenatální kontrole odevzdává těhotná žena vzorek moče pro vyšetření glykosurie a proteinurie (viz I. trimestr pro další informace).

Preeklampsie je závažné onemocnění v těhotenství, které je charakterizované zvýšeným krevním tlakem a proteinurií. Postihuje 8-14 % těhotných žen. Mezi symptomy preeklampsie patří velké hmotnostní přírůstky, generalizované otoky, bolesti hlavy a poruchy zraku. Mezi rizikové faktory patří první těhotenství, vícečetné těhotenství, věk (dospívající ženy a ženy nad 40 let), afroamerická etnická příslušnost, pozitivní anamnéza diabetu, chronická hypertenze a onemocnění ledvin. V současné klinické praxi se za zásadní považuje dělení preeklampsie podle doby nástupu onemocnění na časnou a pozdní formu onemocnění. Výskyt preeklampsie před 34. týdnem se hodnotí jako časná neboli early onset preeclampsia (EOPET). Tato forma bývá spojena s významnou poruchou fetoplacentární jednotky, a je proto doprovázena vyšší morbiditou matek a vysokou pravděpodobností rozvoje růstové restrikce plodu.  Pozdní forma onemocnění neboli late onset preeclampsia (LOPET) bývá spojována spíše s poruchou kardiovaskulární adaptibility mateřského organismu. Přítomnost růstové restrikce plodu pro ni není typická. S pozdní formou se častěji setkáváme u obézních pacientek, diabetiček, u žen s kardiovaskulárním onemocněním nebo u vícečetného těhotenství. 

Dnes lze stanovit riziko preeklampsie již v I. trimestru těhotenství. Toto riziko je stanoveno na základě opakovaného změření krevního tlaku těhotné, hladiny placentárního hormonu PAPP-A, věku, anamnézy a průtoku děložními cévami akreditovaným sonografistou. Toto vyšetření je součástí I. trimestrálního kombinovaného screeningu,

Glykémie

Těhotenská cukrovka neboli gestační diabetes mellitus (dále GDM) je porucha metabolismu sacharidů, která vzniká v těhotenství a spontánně odezní během šestinedělí. Postihuje cca 17 % těhotných žen. GDM vzniká působením těhotenských hormonů a dalších látek produkovaných placentou, které způsobují necitlivost na inzulín a následně zvýšenou hladinu cukru v krvi.

Neléčený GDM ohrožuje správný vývoj plodu a může vést k řadě komplikací jak pro matku, tak i pro její plod. Hyperglykémie matky způsobuje fetální hyperinzulinismus plodu, který je pak příčinou diabetická fetopatie s makrosomií plodu a jeho funkční nezralostí (novorozenecká hyperbilirubinémie, plicní nezralost až respiratory distress syndrom, novorozenecká hypoglykémie, iontová dysbalance). Během porodu se u makrosomických dětí diabetických matek setkáváme s častějšími porodními poraněními (dystokie ramének, zlomeniny klíční kosti). Hyperglykémie ovlivňují i budoucí zdraví dítěte tzv. „naprogramování“ (epigenetické změny).  Tyto děti mají vyšší sklon k nadváze a obezitě a v budoucnu vyšší riziko DM 2. typu a kardiovaskulárního onemocnění. Hyperglykémie může mít také negativní dopad na vývoj CNS, u dětí diabetických matek se častěji setkáváme se syndromem poruchy pozornosti a hyperaktivity a specifickými poruchami učení (dyslexií, dysgrafií atd.). Ženy s GDM mají vyšší riziko vzniku gestační hypertenze, preeklampsie a eklampsie, recidivující urogenitální infekce a následného rozvoje DM 2. typu.

Na přítomnost těhotenské cukrovky by měly být vyšetřeny všechny těhotné, s výjimkou těch, které se již s cukrovkou léčí. Vyšetření má dvě fáze: v první fázi má být u ženy na začátku těhotenství stanovena glykémie nalačno z žilní krve, a pokud je v normě, pak je u ní v druhé fázi mezi 24. - 28. týdnem těhotenství proveden orální glukózový toleranční test (OGTT). Jedná se o tříbodový 75 g OGTT. Normální hodnoty glykemie v žilní plazmě během OGTT v těhotenství jsou nalačno < 5,1 mmol/l, za 1 hodinu po zátěži < 10,0 mmol/l a za 2 hodiny po zátěži < 8,5 mmol/l.

Cílem léčby GDM je udržení fyziologických hladin glykémie, optimální hmotnostní přírůstky matky a fyziologický růst plodu. Základem léčby diabetu v těhotenství je diabetická dieta upravená pro potřeby v těhotenství a přiměřená fyzická aktivita. Pokud nestačí režimová opatření, zahajujeme farmakoterapii. V těhotenství lze použít metformin a inzulín.

GDM ustupuje během šestinedělí, což by mělo být potvrzeno do 6-12 měsíců od porodu zopakováním zátěžového testu (OGTT). Ženy s GDM mají 40-60 % riziko vzniku DM 2. typu dále během života a měly být proto pravidelně kontrolovány praktickým lékařem (1x ročně screening diabetu). Prevencí vzniku diabetu je racionální strava, udržení normální tělesné hmotnosti a pravidelná fyzická aktivita

Omezení měření glykémie:

Gestační diabetes může být diagnostikován i v pozdějších fázích těhotenství.

 Triple test

Okolo 16. gtýdne těhotenství může může být těhotné ženě, pokud neabsovolvala  I. trimestrálního kombinovaný screeningu, nabídnuta jinámožnost screeningového testu na Downův syndrom a na otevřené defekty neurální trubice, jako např. spina bifida. Do scrreningového panelu jsou zařazené testy na alfa-fetoprotein (AFP), lidský choriový gonadotropin (hCG), nekonjugovaný estriol, a někdy inhibin A – poměrně nový marker, který mění triple test na quadruple test. Tento screeningový panel krevních testů dává možnost stanovení rizika těchto vrozených vad bez nutnosti provedení invazivního vyšetření(amniocentéza). Obvykle jen pacientky se suspektními screeningovými hodnotami jsou indikované k amniocentéze.

V průběhu II. trimestru těhotenství se očekává zvýšení hladin AFP nekonjugovaného estriolu, snížení množství hCG a relativně konstantní hodnoty inhibinu A. AFP je produkovaný plodem, poté přechází do krve matky. Plod s defektem neurální trubice má otvor v páteřním kanále nebo na hlavě, což vede k přesunu zvýšeného množství AFP z plodu do krevního řečiště matky. Zvýšené hodnoty AFP mohou mít také jako příčinu vícečetné těhotentsví, špatně vypočtené stáří těhotenství, defekt abdominální stěny, nebo příčiny mohou být neznámé. Může se provést dodatečně vyšetření ultrazvukem pro upřesnění stáří těhotenství a potvrzení četností těhotenství. V případě těhotenství u plodu s chromozomálním defektem vedoucím k Downovu syndromu výsledky triple testu ukazují snížené hladiny AFP a nekonjugovaného estriolu a zvýšené hladiny hCG a inhibinu A.

Interpretace výsledku testu AFP a dalších markerů se vztahuje na věk matky, její hmotnost a etnickou příslušnost pro stanovení rizika narození dítěte s chromozomálními aberacemi nebo defekty neurální trubice. Ve všech případech zvýšených hladin AFP, jen malé procento děti má ve skutečnosti defekt. Ovšem pokud výsledek je abnormální, musí se konzultovat klinický genetik a zvážit expertní vyšetření ultrazvukem pro přesnější stanovení rizika vrozených defektů plodu.

Omezení triple

Tento screening nestanovuje diagnozu vrozených vad ale pouze jejich riziko. Pro stanovení diagnózy musí se provést přesnější vyšetření. Vzhledem k tomu, že jen malé procento těhotenství se zvýšenými hodnotami AFP dává vznik dětem s vrozenými vadami, rodiče mohou podlehnout zbytečné panice.

Amniocentéza

Toto vyšetření není rutinní.. Provádí se obvykle mezi 16. a 20. týdnem těhotenství  nejčastěji v následujících případech:

• Věk ženy nad 35 let
• Pozitivní rodinná anamnéza genetického onemocnění
• Oba dva rodiče jsou přenášeči genu dědičného onemocnění
• pozitivní screening chromozomálních vad I. nebo II. trimestru

Amniocentéza je vyšetření při kterém se získává malé množství plodové vody s buňkami plodu.U fetálních buněk se testují chromozomální a genetické abnormality. Genetická analýza se může opírat buď o rodinnou anamnézu (např. předchozí dítě narozené s vrozeným defektem nebo hemoglobinopatií) nebo o výsledky screeningovývh testů rodičů (jako např. u cystické fibrózy).

Rizika spojená s amniocentézou:

Existuje malé riziko toho, že punkční jehla zavedená do amniového vaku může poranit plod, způsobit únik malého množství plodové vody, způsobit infekci, a zřídka může způsobit potrat ( 0.5-1% případů).

Omezení amniocentézy:

Není možné detekovat všechna genetická onemocnění.

Vyšetření v tomto období jsou zaměřena na přípravu porodu zdravého dítěte a obsahují:

• Screening glykozurie a proteinurie
• Vyšetření protilátek anti D
• Kultivace streptokoku skupiny B
• Vyšetření pohlavních chorob (gonorea, chlamydie, syfilis)
• Vyšetření krevního obrazu (hemoglobin a destičky)
• Stanovení fetálního fibronektinu

Screening glykozurie a/nebo proteinurie

Na každé prenatální kontrole, budoucí matka odevzdává vzorek moče pro testování glykozurie a/nebo proteinurie (viz kapitolu I. trimestr pro další informace).

Zvláštní pozornost během II. a III. trimestru si zaslouží preeklampsie ( nebo těhotenstvím indukovaná hypertenze PIH), porucha charakterizovaná zvýšeným krevním tlakem, proteinurii, generalizovanými otoky(otoky nejsou podmínkou)  objevující se u asi 8% těhotných. Symptomy jsou náhlý hmotnostní přírůstek, bolesti hlavy a poruchy zraku. Mezi rizikové faktory patří první těhotenství, vícečetné těhotenství, věk (dospívající ženy a ženy nad 40 let), afroamerická etnická příslušnost, pozitivní anamnéza diabetu, hypertenze a onemocnění ledvin. Může dojít ke snížení prokrvení placenty a tím vzníka kyslíkový a nutriční deficit plodu, což může vest k jeho nízké porodní hmotnosti nebo jiným komplikacím. Ovšem pokud je preklampsie včas odhalená pomocí rutinního testování proteinurie a měření krevního tlaku, může se předejít zdravotním problémům matky a dítěte.

Vyšetření protilátek (nepřímý antiglobulinový test)

Toto vyšetření se provádí rutinně u těhotných žen, které jsou Rh negativní. Může se stát, že malé množství fetálních buněk přestoupí do krevního oběhu matky, což může mít za následek produkci protilátek matkou. Přestože může k tomu dojít u všech matek, nejčastějí se tím setkáváme u Rh-negativních matek s Rh-pozitivními plody.

V tomto stádiu těhotenství (kolem 28. týdne těhotenství) může se provést druhý screening protilátek, aby se zjistilo zda matka vyprodukovala protilátky, které nebyly zjištěné při prvním prenatálním vyšetření. V případě že první screening protilátek byl negativní a matka neměla krevní transfuzi během těhotenství, je velmi pravděpodobné že protilátky zjištěné při druhém screeningu jsou důsledkem expozice Rh-pozitivním erytrocytům plodu. Toto se nesmí považovat za samozřejmé. Pokud screening je pozitivní, musí nasledovat test indentifikace protilátky, aby se zjistilo o kterou protilátku se jedná.

V případě že vyšetření Rh protilátek je negativní, může se Rh-negativní matce podat Rh imunní globulin aby se předešlo její reakce vůči buňkam plodu. Dodatečně se může tento globulin podávat po invazivním vyšetřeních, jako např. amniocentéza nebo CVS, a po každé události při které je zvýšené riziko přechodu fetální erytrocytu do krevního řečiště matky (např. úrazy břicha matky). Pokud matka už má protilátky vůči Rh faktoru/antigenu, další podání globulinu není přínosné.

Omezení vyšetření protilátek:

Screening protilátek bude pozitivní v případě že během posledních šesti měsíců matka dostala Rh imunní globulin. Přesná anamnéza je důležitá pro rozhodnutí zda test je pozitivní následkem dřívějšího podání globulinu, nebo produkcí protilátek vůči Rh faktoru.

Streptokok skupiny B

Často se zaměňuje se streptokokem skupiny A, který způsobuje streptokokovou angínu.streptokok skupiny B je bakterie přítomná v pochvě a gastrointestinálním traktu u 10 až 30% těhotných žen, ovšem jen zřídka způsobuje infekci. Obvykle nezpůsobuje žadné potíže, kromě případů kdy je přítomná v pochvě během termínového porodu nebo příznaků předčasného porodu. V tomto případě infekce se může rozšířit na dělohu, plodovou vodu, močové cesty a může komplikovat hojení po císařském řezu. Během samotného porodu, když dítě prochází porodními cestami mohou bakterie být aspirované nebo spolknuté.V případě předčasného porodu infekce indukuje prostaglandinovou syntézu a způsobuje předčasné kontrakce nebo předčasný odtok plodové vody

Symptomy infekce u děti mohou se objevovat od šesti hodin po porodu až do dvou měsíců. V případě neléčení, může nastat septický stav, rozvinout se pneumonie, sluchové a zrakové ztráty, nebo psychomotorická retardace.

Aby se předešlo infekci dítěte během porodu, u všech matek mezi 35. a 37. týdnem těhotenství se vyšetřuje přítomnost streptokoku skupiny B. Vzorky s pochvy a rekta matky se posílají do laboratoře a během 24 až 48 hodin přicházejí výsledky. V případě že bakterie jsou přítomné, nebo pokud žena začíná rodit před tím než přijdou výsledky z laboratoře, doporučuje se intravenozní podání antibiotik ( penicilin) během porodu. Perorální podání antibiotik před porodem není pro prevenci infekce novorozence streptokokem skupiny B dostačující.

Omezení vyšetření streptokoku skupiny B:

Malé procento žen s infekcí streptokokem skupiny B může uniknout screeningu.

Porod může začít před tím než jsou výsledky z laboratoře k dispozici. 

Gonorea, chlamydie a syfilis

Je doporučeno a v některých státech povinné, aby se během III. trimestru prováděl nebo opakoval screening pohlavně přenosných chorob. Viz kapitolu Prekoncepce pro další informace.

Hemoglobin a trombocyty

Všechny ženy mají krevní ztráty během porodu. Přestože obvykle to nezpůsobuje žádný problém, i malá krevní ztráta může být problémem pro ženu trpící anémií. Důležité je vědět hodnoty hemoglobinu u těhotné ženy před porodem, aby se přiměřeně reagovalo na případné porodní krevní ztráty. Viz kapitolu Prekoncepce pro další informace.

Trombocyty jsou buněčná tělíska v krvi, pomáhající ve vytváření shluků v procesu zástavy krvácení (hemostaza). Ženy s malým množstvím trombocytů, nebo nedostatečně funkčními trombocyty pro vytváření trombocytárních shluků mají zvýšené riziko život ohrožujícího krvácení při porodu. Je nutno tyto ženy sledovat a opakovaně vyšetřovat počet trombocytů, aby se stanovili adekvátní léčebné postupy v případě odhalení trombocytárního problému.

Fetální fibronektin

Při vyšetření fetálního fibronektinu (fFN) – glykoproteinu nacházejícího se mezi amniálním vakem a stěnou dělohy, odebírá se vzorek stěru z hrdla děložního nebo pochvy. Test se provádí u žen mezi 24. a 34. týdnem těhotenství se symptomy hrozícího předčasného porodu. Zvýšené hodnoty ukazují na vysoké riziko předčasného porodu. V tomto případě mohou se podniknout kroky pro prodloužení těhotenství, a pro lepší přípravu plodu k porodu, protože předčasně narozené dětí mohou mít vážné zdravotní komplikace.