Infekce kůže a v ráně

Typy infekcí v ráně a mikroorganismy

Rány mohou být rozděleny na základě příčiny, lokalizace, jejich rozsahu a toho, zda jsou čisté nebo kontaminované. Mikroorganismy, které typicky infikují rány a kůži, závisejí faktorech prostředí, stavu imunity hostitele a hloubce poranění.

Bakterie, houby a viry mohou vyvolat kožní a ranné infekce. Bakterie mohou být rozděleny na základě prostředí, v němž rostou: ty, co rostou na vzduchu (aerobní), ty, co rostou v prostředí chudém na kyslík (microaerofilní), a ty, co rostou při nízkém až žádném kyslíku (anaerobní). Mikroaerofilní a anaerobní bakterie mohou být nalézány v hlubokých ranách a abscesech.

Povrchové kožní infekce

Povrchové infekce probíhají primárně ve vnějších vrstvách kůže, ale mohou se rozšířit hlouběji do podkožních vrstev. Jsou způsobeny primárně aerobními mikroorganismy, ale hlubší rány mohou být také infikovány anaeroby.
Bakteriální infekce jsou typicky způsobeny bakteriemi normální flóry, jako jsou některé druhy stafylokoků a streptokoků. Mohou být také způsobeny kolonizujícími bakteriemi a bakteriemi rezistentními na antibiotika, jako je MRSA (meticilin-rezistentní Stafylococcus aureus).

Ranné infekce z brakických vod mohou být způsobeny vodou šířenými druhy Vibrií nebo Aeromonas. Infekce asociované s teplými koupelemi mohou být způsobeny Pseudomonas aeruginosa. U hlubších ran mohou možnými patogeny být anaeroby jako Bacteroides sp. nebo Clostridium sp.

Typické bakteriální infekce kůže zahrnují:

• Folikulitidu, furunkly a karbunkly
• Impetigo — kožní léze a puchýře
• Proleženiny a vředy—vyskytují se u dlouhodobě imobilizovaných pacientů, často v léčebnách dlouhodobé péče. Tyto typy ran mohou obsahovat různé typy bakterií a jejich kultivace neposkytují užitečnou informaci o způsobu léčby
• Celulitida—infekce často zahrnující podkožní a pojivové tkáně kůže, způsobující zčervenání, teplo a otok
• Nekrotizující fasciitida — vážná, ale málo častá infekce, která se může rychle šířit a ničit kůži, tuk, svalovou tkáň a fascie, tj. vrstvy tkáně pokrývající svalové skupiny. Tento typ infekce je většinou způsoben Streptokoky skupiny A, někdy nazývanými „masožravé bakterie“

Další běžné kožní infekce jako trichoficie (ringworm) a atletická noha nejsou způsobeny bakteriemi, ale houbami (plísněmi). Houby mohou být přítomny na trnech, třískách a mrtvé vegetaci a mohou způsobovat hluboké infekce ran, které pro diagnostiku vyžadují speciální kultivaci. Kvasinkové infekce způsobené Candida species mohou probíhat v ústech (afty) nebo v dalších vlhkých oblastech kůže.

Různé bradavice, jako běžné bradavice a bradavice na chodidlech, jsou způsobeny lidským papilomavirem (HPV).

Kousnutí

Ranné infekce způsobené kousnutím odrážejí mikroorganismy přítomné ve slinách a ústní dutině člověka nebo zvířete, které ránu vytvořilo. Mohou obsahovat jeden nebo více aerobních, mikroaerofilních a nebo anaerobních mikroorganismů. Lidská kousnutí mohou být infikována množstvím aerobních a anaerobních bakterií, která jsou částí normální ústní flóry. Většina zvířecích kousnutí je od psů a koček a nejběžnější bakterie získaná z jejich kultivací je Pasteurella multocida. I když vzácně, existuje riziko virové vztekliny od neočkovaných zvířat. V ČR se dlouhodobě vzteklina nevyskytuje, riziko je spojeno hlavně s pokousáním netopýrem a vlkem, v příhraničních oblastech s Polskem a Slovenskem i s kousnutím dalších zvířat, jako je liška, pes apod.

Trauma

Trauma je široká kategorie zranění způsobených fyzikální silou. Zahrnuje vše od popálenin ke zraněním z motorových nehod, nárazů, pořezání nožem nebo dalšími ostrými předměty a střelná zranění. Typ získané infekce závisí na prostředí, ve kterém se zranění odehrálo, na rozsahu zranění, mikroorganismech přítomných na kůži zraněné osoby, mikroorganismech, kterým je postižená osoba vystavena během hojení ran a na celkovém zdraví a stavu imunitního systému.

Zranění, která jsou již iniciálně kontaminována, např. špínou z automobilové nehody, nebo rány, které obsahují rozsáhlou poškozenou tkáň, např. těžké popáleniny, mají zvýšené riziko infekce. Je běžné, že u hlubokých a kontaminovaných ran je přítomen více než jeden aerobní a nebo anaerobní mikroorganismus.

Hluboké bodné rány mohou umožňovat růst bakteriím jako Clostridium tetani (příčina tetanu). Protože populace v ČR je proti tetanu očkována, je to infekce vzácná. Očkování proti tetanu musí být obnovováno každých 10-15 let. Přeočkování je často prováděno na pohotovosti při léčbě pacientů s hlubšími zraněními, která vyžadují šití.

Chirurgické zákroky

Chirurgické rány jsou nejčastěji infikovány pacientovou normální kožní a nebo gastrointestinální flórou – stejnými mikroorganismy jako u povrchových kožních infekcí. Mohou být také infikovány expozicí nosokomiálním mikroorganismům. Nosokomiální bakterie, jako MRSA, mají často zvýšenou rezistenci na antibiotika. Hluboké chirurgické rány mohou být infikovány jak povrchově aerobními mikroorganismy, tak hluboce anaeroby.

Popáleniny

Popáleniny mohu vzniknout opařením nebo hořící tekutinou, ohněm a dalšími zdroji tepla, chemikáliemi, slunečním zářením, elektrikou a velmi vzácně nukleárním ozářením. Popáleniny 1. stupně postihují epidermis. Popáleniny 2. stupně pronikají do dermis. Popáleniny 3. stupně postihují všechny vrstvy kůže a často i tkáně podkožní.

Popáleninová poranění jsou zpočátku sterilní, ale vzhledem k mrtvé tkáni v jejich centru - eschara – a ztrátě kožní ochrany, jsou rychle kolonizovány normální flórou. Postižená osoba je ve zvýšeném riziku ranné infekce, sepse a multiorgánového selhání. Nejprve se objevují bakteriální infekce, později se mohou objevit mykotické infekce vyvolané Candida sp., Aspergillus sp., Fusarium sp. atd., protože nejsou inhibovány antibiotickou léčbou. Virové infekce jako např.herpes simplex virus se mohou rovněž vyskytnout.

 

Klinické příznaky

Celkové příznaky a symptomy ranné infekce zahrnují zarudnutí, otok, teplo, citlivost a hnisavou sekreci. Kůže může být tvrdší a napnutější v dané oblasti a erytém se může šířit od poranění. Ranné infekce mohou způsobit horečku, obzvláště pokud přestoupí do krve. Infekce kůže mohou vyvolat změnu barvy kůže a způsobit pustuly, olupování, bolest a nebo svědění.

 

Vyšetření

Mnoho drobných a povrchových kožních ran je diagnostikováno na základě klinického posouzení lékařem a jeho zkušeností. Kromě celkových projevů má mnoho kožních infekcí charakteristické známky, jako je například bradavice, nebo charakteristické místo výskytu např. v případě kožní plísně na nohou v meziprstí a na plosce (typicky u sportovců). Klinické zhodnocení nicméně nemůže lékaři poskytnout přesnou informaci o vyvolávajícím mikroorganismu a citlivosti k léčbě. V tomto případě je na místě využití laboratorních testů.

Laboratorní vyšetření

Laboratorní testy jsou hlavně používány pro diagnostiku bakteriemi infikovaných poranění k identifikaci kauzálního patogenu a zjištění citlivosti. Podobně se někdy vyšetření provádí k detekci mykóz. Odběr vzorku zahrnuje stěr z povrchu rány, který zachytí buňky a hnis, aspiraci tekutiny či hnisu jehlou a stříkačkou, případně je možné provést kožní biopsii. Pokud je podezření na anaerobní flóru, potom musí být proveden speciální odběr a dodržena transportní opatření, aby nedošlo k expozici vzorku kyslíku. Pro vyšetření houbových mikroorganismů je možno získat vzorek seškrabáním kůže.

Testování může zahrnout:

• Bacteriální kultivace – toto je primární test k diagnostice bakteriální infekce. Vzorek je nanesen na živnou půdu nebo do média a inkubován při tělové teplotě. Po namnožení je možné bakterie identifikovat. Součástí je identifikace MRSA, pokud je přítomen. Výsledek kultivace je zpravidla k dispozici během 24-48 hod. od dodání vzorku do laboratoře. Speciální kultivace pomalu rostoucích mikroorganismů, jako jsou houby nebo mykobakteria, mohou trvat několik týdnů.
• Gramovo barvení – používáno současně s kultivací. Speciální barvení umožňuje vyhodnocení bakterií pod mikroskopem. Ty mohou být rozeznány podle tvaru – koky (kulaté) nebo tyčinky – a rozděleny podle zbarvení na grampozitivní a gramnegativní mikroorganismy. Výsledky tohoto vyšetření by měly být dostupné ten samý den, kdy byl vzorek odeslán do laboratoře, a poskytnout lékaři předběžnou informaci o charakteru vzorku a potenciálních patogenech vyvolávajících infekci.
• Citlivost na antimikrobiální léky – následný test ke kultivaci. Když je patogen identifikován a izolován z kultivace z rány, je tento test proveden ke stanovení citlivosti bakterie k různým antibiotikům. Tato informace pomůže lékaři ke správnému výběru antibiotika v léčbě. Výsledek citlivosti je většinou k dispozici 24 hodin po identifikaci bakterie z kultury.

Další testy, které mohou být prováděny:

• kultivace mykotických agens – pokud je podezření na infekci houbami a plísněmi. Mnoho z nich jsou pomalu rostoucí a identifikace trvá několik týdnů.
• kultivace a barvení na mykobakteria – pokud je podezření na mykobakteriání infekci
• hemokultura – pokud je pravděpodobnost sepse (otravy krve)
• kultivace moči – pokud je podezření na infekci močových cest
• testy na detekci DNA nebo RNA určitých patogenů

Nelaboratorní vyšetření

V některých případech mohou být využity zobrazovací metody jako rentgen, ultrazvuk, CT a pod. ke zhodnocení rozsahu postižení měkkých tkání a detekci hnisu a jiných tekutin.

 

Léčba

Riziko ranných infekcí může být minimalizováno rychlým a řádným vyčištěním rány a léčbou. Většina infekcí může být takto úspěšně vyřešena.

Mnoho povrchových bakteriálních a virových infekcí se vyléčí spontáně bez léčby. Jiné bakteriální infekce mohou vyžadovat pouze lokální antibiotickou léčbu, v některých případech po předchozí incizi a drenáži. Hlubší a přetrvávající infekce vyžadují celkovou antibiotickou léčbu. Volba antibitika ideálně probíhá na základě výsledků kultivace a testů citlivosti. Pacienti s rezistentním patogenem nebo s infekcí v lokalizaci obtížně dostupné pro průnik antibiotika (např. kost) mohou vyžadovat rozšířenou léčbu nebo intravenózní podání léků.

Rány mohou také vyžadovat chirurgické odstranění mrtvé tkáně (debridement) a nebo drenáž – někdy i vícekrát. Lokální antibiotika a debridement jsou používány rovněž v léčbě popálenin. U rozsáhlých poranění může být vyžadována kožní transplatace či další chirurgické postupy.

 

Literatura a zdroje

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (© 2007). Mosby’s Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 1011-1012.

Forbes, B. et. al. (© 2007). Bailey & Scott’s Diagnostic Microbiology, Twelfth Edition: Mosby Elsevier Press, St. Louis, Missouri. Pp 891 – 903.

Wu, A. (2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, Fourth Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri. Pp 1611-1612.

Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

Singhal, H. et. al. (2006 March 9). Wound Infection. EMedicine [On-line information]. Available online at http://www.emedicine.com/med/topic2422.htm through http://www.emedicine.com/. Accessed on 5/10/08.

Church, D. et. al. (2006 April). Burn Wound Infections [pages 403-434]. Clin Microbiol Rev. 2006 April; 19(2) [On-line information]. Available online at http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1471990 through http://www.pubmedcentral.nih.gov/. Accessed on 5/10/08.

Murray, C. and Hospenthal, D. (2008 April 16, Updated). Burn Wound Infections. Emedicine [On-line information]. Available online at http://www.emedicine.com/med/topic258.htm through http://www.emedicine.com/. Accessed on 5/10/08.

Bamberg, R. et. al. (2003 January 27). Diagnosis of Wound Infections: Current Culturing Practices of US Wound Care Professionals. Medscape from Wounds 14(9):314-327 [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/447565 through http://www.medscape.com/. Accessed on 5/11/08.

(2007 October). Animal Bites. American Academy of Orthopaedic Surgeons [On-line information]. Available online at http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00002 through http://orthoinfo.aaos.org/. Accessed on 5/11/08.

O’Dell, M. (1998 May 15). Skin and Wound Infections: An Overview. AFP [On-line information]. Available online at http://www.aafp.org/afp/980515ap/odell.html through http://www.aafp.org/. Accessed on 5/10/08.

Klevens, R. M., et. al. (2007 October 17). Invasive Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in the United States [pages 1763-1771]. JAMA, V 298(15). [On-line journal]. Available online through http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/. Accessed on 5/10/08.

Davis, K. et. al. (2005 August). Multidrug-Resistant Acinetobacter Extremity Infections in Soldiers [pages 1218-1224]. CDC, Emerging Infectious Diseases V11 (8) [On-line journal]. PDF available for download at http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol11no08/pdfs/05-0103.pdf through http://www.cdc.gov/. Accessed on 5/18/08.

Romo III, T. et. al. (2008 February 18, Updated). Wound Healing, Skin. emedicine [On-line information]. Available online at http://www.emedicine.com/ent/topic13.htm through http://www.emedicine.com/. Accessed on 5/18/08.

(2008 May 13, Updated). Fact Sheet: Trauma, Shock, Burn, and Injury: Facts, Figures, and Resources. National Institute of General Medical Sciences [On-line information]. Available online at http://www.nigms.nih.gov/Publications/trauma_burn_facts.htm through http://www.nigms.nih.gov/. Accessed on 5/18/08.

(April 3, 2008) Centers for Disease Control and Prevention: Group A Streptococcal Disease. Available online at http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/Groupastreptococcal_g.htm.