Pertuse

Co je vyšetřováno?

BakterieB. pertusis napadá plíce a způsobuje typická tři stádia plicní infekce, označovaná jako pertuse neboli černý (dávivý) kašel. Tato vysoce přenosná, vleklá infekce je šířena z dýchacích cest nemocného prostřednictvím kapének nebo blízkým kontaktem.

Inkubační doba pertuse kolísá od několika dnů do tří týdnů. Příznaky prvního, katarálního stádia onemocnění připomínají běžné nachlazení a obvykle trvají dva týdny. Pro následné paroxysmální stádium jsou charakteristické záchvaty kašle, které trvají jeden nebo dva týdny, nebo mohou přetrvávat i řadu měsíců. Ve stádiu rekonvalescence postupně klesá četnost záchvatů kašle, které však mohou přetrvávat několik dalších týdnů. Život pacienta mohou ohrozit komplikace jako pneumonie, encefalitida, nebo záchvaty. U dětí bývá průběh závažnější a může vyžadovat hospitalizaci.

V ČR bylo zavedeno povinné očkování proti pertusi v roce 1958 a poté významně poklesl počet nových případů, tato infekce však nikdy zcela nevymizela. Podle údajů Státního zdravotního ústavu v Praze se potvrzuje se čtyřletý epidemický cyklus výskytu pertuse s nárůstem případů od devadesátých let dvacátého století a s nejvyšším výskytem u dětí ve věku 10-14 let [1].

Vyšetřování na pertusi se užívá k průkazu infekce a pomáhá omezit její šíření.

Klinická diagnostika v časném, katarálním stádiu je obtížná pro podobné příznaky pertuse a jiných onemocnění dýchacích cest, jako je běžné nachlazení, bronchitida, chřipka, a u dětí respirační syncytiální virus (RSV). Většina dospělých a očkovaných pacientů má v paroxysmálním stádiu pertuse pouze přetrvávající kašel. Zvýšené podezření na pertusi může být u pacientů, kteří mají klasický dávivý kašel nebo u osob s příznaky onemocnění dýchacích cest, kteří byli v kontaktu s nemocným pertusí, nebo při prokázaném výskytu pertuse v komunitě. V tomto případě se u těchto nemocných provádí kultivace nebo průkaz pomocí PCR, nikoli však u osob které nemají klinické známky infekce.

Jakým způsobem je vzorek pro vyšetření odebrán?

Úspěšný průkaz B. pertussis závisí na technice odběru vzorku. Pro kultivaci a průkaz pomocí PCR se odebírá výtěr z nosohltanu nebo nosní aspirát. Výtěr se odebírá pacientovi se zakloněnou hlavou speciálním tamponem, jemně zavedeným hluboko do nosní dírky (až odebírající ucítí překážku). Tampon se několik vteřin ponechá na místě a po opakovaném rotačním pohybu se odebere vzorek. Odběr není bolestivý, může však vehnat do očí slzy nebo vyvolat záchvat kašle. K odběru aspirátu se do nosu injekční stříkačkou vpraví malé množství fyziologického roztoku, které se jemně odsaje zpět do stříkačky. K vyšetření protilátek se odebere krev jehlou ze žíly na paži.

Je třeba speciální přípravy na odběr vzorku?

Nic není zapotřebí.

Jak je vyšetření využíváno?

Vyšetření na pertuse se užívá k průkazu a diagnostice infekce způsobené Bordetella pertussis. Časná diagnostika a léčba může zmírnit průběh onemocnění a omezit šíření infekce.

Závazná definice případu (case definition) pertuse je stanovena ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví ČR [2]. Vyhláška MZ ČR obsahuje také kritéria pro laboratorní průkaz B. pertusis, pro který lze použít:

1. kultivační vyšetření příslušného klinického vzorku (standardní vyšetření);
2. průkaz specifické protilátkové odpovědi proti B. pertussis, IgA, IgG a IgM;
3. detekci nukleové kyseliny B. pertussis pomocí PCR.

Průkaz přímých fluorescenčních protilátek (DFA - Direct Fluorescent Antibody) je méně specifický a senzitivní než kultivace nebo PCR. V některých případech může být zapotřebí vyšetřit protilátky IgA a IgG proti toxinu, nebo při vyšetřování epidemie provést molekulární subtypizaci kmene B. pertussis.

Kultivační vyšetření a PCR by měly být provedeny co nejdříve. Úspěch kultivace je ohrožen, trvá-li onemocnění déle než 2 - 3 týdny, nebo byla-li nemocnému podána antibiotika.

Vyšetření protilátek proti pertusi může pomoci odhalit nedávno proběhlou infekci, zejména u osob s dlouhotrvajícím kašlem. Protilátky IgG proti pertusi jsou přítomny u všech očkovaných osob, protilátky IgM a IgA jsou obvykle detekovatelné pouze krátkodobě po očkování nebo po infekci. Průkaz protilátek lze využít ke zhodnocení šíření pertuse v komunitě, nebo k zjištění přiměřenosti imunitní odpovědi po očkování proti pertusi.

Kdy je vyšetření požadováno?

Průkaz B. pertussis se vyžaduje při podezření na onemocnění černým (dávivým) kašlem. Co nejdříve po výskytu příznaků svědčících pro pertusi se provede kultivační vyšetření a PCR.

PCR může poskytovat falešně pozitivní výsledky u některých osob, které byly v kontaktu s nemocným, nemají však příznaky onemocnění.

Příznaky prvního, katarálního stádia onemocnění zahrnují rýmu, kýchání, mírný kašel a zvýšenou teplotu. Zhruba po dvou týdnech nastává paroxysmální stádium, které se projevuje jako

• časté, těžké záchvaty kašle následované zvracením

• silný kašel s dávením; postižení dospělí mohou kašlat bez dávení, děti se mohou dusit.

Tyto příznaky trvají jeden až dva týdny a mohou přetrvávat po několik měsíců. Během rekonvalescence se příznaky zmírňují a v následujících týdnech se pozvolna snižuje i jejich frekvence.

Co výsledek vyšetření znamená?

Pozitivní výsledek kultivace svědčí pro infekci B. pertussis, avšak negativní výsledek ji nevylučuje. Výsledky kultivace závisí na správném odběru a transportu vzorku, délce trvání příznaků před odběrem vzorku a na tom, zda před odběrem byla podána antibiotika.

Pozitivní PCR znamená pravděpodobnou infekci způsobenou B. pertussis; nicméně pozitivita PCR může být způsobena jinými druhy rodu Bordetella. Negativní výsledek PCR znamená, že se pravděpodobně nejedná o pertusi, nelze ji však zcela vyloučit. Negativita PCR může být způsobena nízkým počtem bakterií ve vzorku, které nemusí být odhaleny. S postupem onemocnění klesá pozitivita kultivace i PCR.

Protilátky IgG proti B. pertussi jsou přítomny po vakcinaci nebo po nedávno proběhlé infekci. Vzestup hladiny protilátek IgG mezi akutním a rekonvalescentním stádiem a přítomnost protilátek IgM a IgA svědčí o nedávno proběhlé pertusi.

Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením

Proti pertusi se očkuje sérií injekcí v dětském věku. Děti, u nichž nebylo očkování dokončeno, jsou ve vysokém riziku infekce. Touto infekcí mohou dokonce onemocnět i očkované osoby, avšak průběh infekce je obvykle mírnější.

V některých zemích není očkování proti pertusi zavedeno. Při cestování do těchto zemí mohou být pertusí ohroženy děti s nedokončeným očkováním nebo nepřeočkovaní dospělí.

1. Může být ke kultivaci použit výtěr z krku místo z nosohltanu?

Výtěr z krku je nevhodný, neboť během infekce jsou bakterie přítomny ve tkáni v zadní oblasti nosu, nikoli v krku nebo v přední oblasti nosu.

2. Lze vyšetřit pertusi v ordinaci praktického lékaře?

Pertusi je nutno vyšetřit ve speciální mikrobiologické laboratoři, neboť neexistuje jednoduchý rychlý test, který by bylo možno provést v ordinaci.

3. Proč se onemocnění pertusí hlásí?

Hlášení tohoto přenosného onemocnění umožňuje rychle zasáhnout a omezit jeho šíření, případně revidovat očkování.

4. Proč je o pertusi tak málo slyšet?

V důsledku povinného očkování je výskyt pertuse v ČR velmi nízký.

5. Je infekce způsobená Bordetella parapertussis totéž co černý (dávivý) kašel?

B. parapertussis vyvolává podobné onemocnění jako je pertuse, avšak s mírným průběhem. Průkaz původce této infekce se stejně jako u pertuse provádí kultivací vzorku nebo pomocí PCR. Těmito metodami se také oba druhy odliší. Proti infekci způsobené B. parapertussis se neprovádí očkování.

1. Fabiánová, K, Zavadilová J, Beneš Č, Kříž B. Pertuse v České republice v roce 2010. Zprávy CEM 2011;20(1):27-32.
2. 473/2008 Sb. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ze dne 17. prosince 2008 o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce.