Meningitida a encefalitida

Meningitida

Většina případů meningitidy je způsobena bakteriální nebo virovou infekcí. Infekce může být primární-počínající v meningách nebo sekundární-rozšířená z místa v jiné části těla. Nejběžnější formou meningitidy resp. meningoencefalitidy v ČR je virová meningitida vyvolaná enteroviry, dále klíšťová encefalitida a neuroborrelióza, případně vzácněji herpetickými viry. Probíhají většinou mírně až středně závažně. Bakteriální meningitida je všeobecně pokládána za akutní stav v medicíně. Akutní případy můžou vzniknout náhle, se symptomy zhoršujícími se během hodin až několika dní. Rychlá diagnóza a léčba je zde klíčová. Neléčená bakteriální meningitida je většinou smrtelná. Může být způsobena mnoha různými druhy bakterií, z nichž nejběžnějšími jsou:

Streptococcus pneumoniae- tzv. pneumokoková meningitis. Jedná se o v současnosti nejběžnější formu bakteriální meningitidy v ČR. Největší riziko představuje pro děti mladší 2 let a pro imunokompromitované pacienty. V ČR je ročně hlášeno dle Státního zdravotního ústavu (SZU) 150 případů.

Neisseria meningitidis – tzv. meningokoková meningitis. Postihuje hlavně kojence, děti, adolescenty, cestovatele a imunokompromitované pacienty. Je nejčastější příčinou bakteriální meningitidy u dětí a mladých dospělých. V Čr se dle SZU ročně vyskytne několik desítek případů.

Haemophilus influenzae typ b – dříve nejběžnější příčina bakteriální meningitidy, jejíž incidence se v ČR podobně jako v jiných zemích snížila díky celoplošnému očkování dětí.

Streptococcus skupiny B, Escherichia coli a Listeria monocytogenes jsou nejčastější příčinou meningitidy u novorozenců a mohou být přeneseny z matky na dítě. Listerie jsou poměrně častou příčinou meningitidy u starších osob nad 50 let věku.

Chronická meningitida je meningitida, která trvá déle než 4 týdny. Může být způsobena bakteriemi jako Mycobacterium tuberculosis (původce tuberkulózy), Treponema pallidum (původce syfilis), a mykotickými infekcemi. Fungální meningitida je nejčastější u imunokompromitovaných pacientů, např. s HIV/AIDS, ale může postihnout kohokoli. Nejčastější příčinou je Cryptococcus neoformans, který se vyskytuje v prachu a ptačím trusu (kryptokoková meningitida). Dalšími původci mohou být Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, and Candida species. Amébová meningitida je vzácná a může být smrtelná. Je způsobena volně žijící amébou Naegleria fowleri, jednobuněčným parazitem, který se může vyskytovat v teplých vodních nádržích a řekách.

Encefalitida

Encephalitida je akutní infekce mozku charakterizovaná horečkou, bolestí hlavy a změněným stavem vědomí, s možnou přítomností křečových záchvatů. Většina případů encefalitidy je virového původu. Onemocnění může být fokální (omezené na jedno místo) nebo generalizované (difúzně rozeseté v mozku). Každý rok je dokumentováno několik tisíců případů, ale pravděpodobně v populaci probíhá mnohem více nedokumentovaných případů s minimálními nebo mírnými symptomy.

Virová encefalitida může být způsobena velkým množstvím virů včetně viru enterovirů, viru klíšťové encefalitidy (ročně u nás kolem 1000 případů) a herpetických virů. Většina infikovaných lidí má mírné symptomy, pouze velmi malé procento vyvine encefalitidu. Podobně jako u nás se vyskytující virus klíšťové encefalitidy se ve světě vyskytují další arboviry – členovci přenášené viry.

Typy encefalitidy způsobené arboviry:

Západonilská encefalitida – cca jeden ze 150 lidí infikovaných západonilským virem vyvine vážnou nemoc. V roce 2007 bylo do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hlášeno 1 204 případů meningitidy/encefalitidy způsobené západonilským virem.

Západní koňská encefalitida (Western equine encephalitis) – podle CDC umírá cca 3% nakažených; vážnější u kojenců než u dospělých.

Východní koňská encefalitida (Eastern equine encephalitis)– podle NINDS se vyskytuje méně než 10 případů ročně. CDC odhaduje, že třetina zemře a mnoho přeživších utrpí poškození mozku.

LaCrosse encephalitis – vyskytuje se na Středozápadě USA, podle CDC cca 75 případů ročně, především u dětí mladších 16 let.
St. Louis encephalitis – podle CDC se vyskytuje v průměru 193 případů ročně; nejzávažnější u starších pacientů.

Mezi další arboviry, vyskytující se mezinárodně, patří:

Japonská encefalitida - podle CDC každoročně hlášeno přes 45 000 případů po celém světě.

Venezuelská koňská encefalitida – v USA velmi vzácná. Zabila tisíce lidí v jihoamerické epidemii.

Virová encefalitida se může také vyskytovat jako sekundární stav, který proběhne několik týdnů po virovém onemocnění.

Bakteriální, mykotické a parazitární encefalitidy jsou velmi vzácné.

Klíšťaty přenášená Lymská nemoc může způsobit neuroboreliózu.

Toxoplasma gondii, parazit koček, může způsobit parazitární encefalitidu u některých pacientů s oslabeným imunitním systémem. I další bakterie, houby a paraziti mohou příležitostně způsobit encefalitidu.

Příznaky a symptomy

Meningitida a encefalitida mohou začínat chřipkovými příznaky a nabírat na intenzitě během několika hodin či dní. Charakteristické příznaky a symptomy těchto dvou stavů se mohou překrývat a může k nim patřit:

• Horečka
• Těžká přetrvávající bolest hlavy
• Zatuhlá šíje
• Citlivost na světlo
• Mentální změny
• Letargie

Další symptomy mohou zahrnovat zmatenost, nauseu, zvracení, červenou nebo purpurovou vyrážku a křeče. Starší pacienti mohou být letargičtí a vykazovat minimum dalších příznaků. Imunokompromitovaní pacienti mohou mít atypické symptomy. Kojenci bývají iritabilní a pláčou, když jsou drženi, zvrací, mají ztuhlost těla, křeče, odmítají jídlo a mají vystouplé fontanely.

Symptomy encefalitidy mohou také zahrnovat neurologické problémy – potíže se sluchem nebo s řečí, ztrátu citlivosti, částečnou obrnu, křeče, halucinace, svalovou slabost, změny osobnosti a kóma.

Komplikace a prognóza

Prognóza pacientů s meningitidou nebo encefalitidou závisí na specifické příčině, závažnosti, pacientově zdraví a stavu imunitního systému a na tom, jak rychle je nemoc diagnostikována a léčena. Pacienti s mírnými formami se mohou plně vyléčit během několika týdnů nebo mohou mít trvalé komplikace.

15-25 % novorozenců a 15 % ostatních pacientů s bakteriální meningitidou umírá, i když jsou léčeni adekvátně a rychle. Až 15-25 % z přeživších pacientů může mít neurologické následky zahrnující hydrocefalus, hluchotu, slepotu, periodické křeče a/nebo určitý stupeň poškození kognitivních funkcí. Tyto komplikace mohou nastat v jakémkoli věku, ale novorozenci nesou nejvyšší riziko

Vyšetření

Lékař začíná s fyzikálním vyšetřením a anamnézou. Toto vyšetření může probíhat na pohotovosti, protože symptomy se mohou objevit náhle a rychle se zhoršovat během několika hodin až dnů. Lékaře budou zajímat nedávné choroby, kontakt se zvířaty, komáry nebo klíšťaty, kontakt s dalšími lidmi, kteří onemocněli, nedávné cesty a recentní aktivity. Zaznamená přítomnost či chybění příznaků obvykle spojených s meningitidou a encefalitidou a provede neurologické vyšetření senzorických a motorických funkcí, koordinace, vidění, sluchu, koncentrace a mentálního stavu.

Laboratorní vyšetření

Laboratorní testy slouží k zachycení, diagnóze, hodnocení a monitoraci meningitidy a encefalitidy. Cílem těchto vyšetření je odlišení těchto infekčních nemocí od jiných stavů s podobnými symptomy

Co nejrychlejší určení příčiny-bakteriální, virové, mykotické nebo jiné- a umožnění léčby.

Vyhodnocení celkového zdravotního stavu pacienta, stavu imunitního systému, současných symptomů a komplikací za účelem symptomatické léčby, minimalizace zánětu a neurologického poškození nebo poškození mozku.

Určení zdroje infekce, pokud je to možné. To je obzvlášť důležité, pokud vyvolávající agens může být příčinou veřejného ohrožení.

Testy zahrnují:

Analýzu mozkomíšního moku (MMM), která je u meningitidy a encefalitidy primárním diagnostickým nástrojem. V rámci analýzy MMM existuje panel běžných vyšetření, a další vyšetření mohou být na vzorku MMM provedena nad jeho rámec. MMM je odebírán procedurou zvanou lumbální punkce.

Základní testy MMM - prováděné při podezření na infekci centrálního nervového systému (CNS):

Fyzikální charakteristika. Normální MMM je čirý a bezbarvý. Během infekce může být tlak MMM během odběru zvýšen a vzorek může být zakalen z důvodu přítomnosti bílých krvinek nebo mikroorganismů.

Bílkovina v MMM. Normálně je přítomna pouze v malém množství, protože proteiny jako velké molekuly špatně pronikají hematoencefalickou bariérou. Zvýšení proteinu je běžné u všech zánětů CNS, zejména bakteriálních meningitid.

Glukóza v MMM. Normálně v cca dvoutřetinové koncentraci oproti krevnímu cukru. Hladiny glukózy mohou klesat, pokud ji metabolizují buňky, které jsou za normálních okolností nepřítomny. Může se jednat o bakterie nebo buňky zánětu (bílé krvinky).

Celkový počet buněk v MMM. Při infekci CNS může být zvýšen počet bílých krvinek.

Diferenciální obraz bílých krvinek v MMM. Malá množství lymfocytů, monocytů (a u novorozenců i neutrofilů) jsou ve vzorku MMM normální.

Může nastat:

• zvýšení neutrofilů při bakteriální infekci
• zvýšení lymfocytů při virové infekci
• někdy zvýšení eosinofilů při parazitární infekci.
• Gramovo barvení MMM pro přímé zobrazení mikroorganismů
• Kultivace MMM a citlivost pro bakterie, případně houby.

Přídatné nebo následné testy MMM. Pokud je kterýkoli z iniciálních testů abnormální, můžou být indikována další vyšetření. Ta mohou zahrnovat následující:

• Detekci bakterií a virů pomocí PCR, tj. detekci genetického materiálu (DNA, RNA).
• Testy dalších antigenů v MMM – podle konkrétního podezření.
• Detekce specifických protilátek v MMM - podle konkrétního podezření.
• Testování MMM na syfilis (VDRL) – positivní u neurosyfilis; negativní výsledek nemoc ale nevylučuje.
• Dalších několik typů vyšetření MMM může být příležitostně provedeno k odlišení bakteriální a virové meniningitidy.

Kyselina mléčná v MMM-často používaná k odlišení virové a bakteriální meningitidy. Hladina bývá zvýšena u bakteriální a mykotické meningitidy, zatímco u virové meningitidy zůstává normální nebo lehce zvýšená.

Laktát dehydrogenáza (LD) v MMM-pro rozlišení bakteriální a virové meningitidy.

C-reaktivní protein (CRP) v MMM je protein akutní fáze a při zánětu je zvýšen, při bakteriální meningitidě velice výrazně. Protože je velmi citlivý i u časné bakteriální meningitidy, může se použít pro odlišení bakteriální či virové příčiny.

Laboratorní vyšetřeních na ostatních vzorcích mimo MMM – může být indikováno paralelně a zahrnovat náledující:

• Krevní glukóza, bílkovina, krevní obraz – ke srovnání s hladinami v MMM.
• Testy na protilátky v krvi na různé viry, např. virus klíštové encefalitidy, enteroviry, nebo bakterie - borrelióza. Za účelem identifikace bakterií v krvi může být indikováno provedení hemokultury. Kultivace z jiných míst v těle může být provedena kvůli identifikaci možného zdroje infekce, která vedla k meningitidě nebo encefalitidě.
• Metabolický panel – vyšetření hodnotící funkce orgánů

Ostatní vyšetření

Zobrazovací metody mohou být použity k hledání abnormalit nebo známek mozkového zánětu, ale u encefalitidy může být výsledek negativní. Může být detekováno poškození mozku, otok, krvácení nebo abscesy. Lze využít následující metody:

CT (počítačová tomografie)

MRI (magnetická rezonance)

Ultrazvuk

EEG (Elektroencefalografie) – k detekci abnormálních mozkových vln

Prevence

Proti Haemophilu influenzae typu b, Streptococcus pneumoniae a Neisseria meningitidis jsou k dispozici vakcíny. Celoplošné očkování u dětí dramaticky snížilo incidenci infekcí Haemophilem influenzae typu b.
Těm, kteří byli v blízkém kontaktu s pacientem s meningokokovou meningitidou, lze předepsat na několik dní antibiotika, aby se u nich snížilo riziko plného propuknutí infekce.

Riziko infekce arboviry lze minimalizovat omezením expozice klíšťatům, omezením venkovních aktivit, oblečením s dlouhými rukávy, používáním repelentů. Velmi vhodné je v ČR očkování proti klíšťové encefalitidě.

Léčba

Cílem léčby encefalitidy, meningitidy a meningoencefalitidy je odstranit příčinu zánětu, minimalizovat poškození tkání a komplikace a zmírňovat symptomy. Je indikován pobyt na lůžku v klidném tmavém pokoji, léčba bolesti hlavy a těla, protizánětlivé léky, léky proti křečím, sedativa a antiemetika. V některých případech lze použít kortikosteroidy ke snížení otoku tkání a mozku.

Léčba bakteriálních zánětů
Akutní bakteriální a mykotická meningitida jsou považovány za urgentní stavy v medicíně. Bakteriální infekce jsou často léčeny širokospektrými antibiotiky ještě předtím, něž je identifikována příčina. Tato léčba pak může být modifikována, jakmile výsledky kultivace identifikují vyvolávající bakterii a její citlivost k antimikrobiálním agens.

Vybraná antibiotika musí být scopna projít přes hematoencefalickou bariéru a dosáhnout potřebné koncentrace v MMM. Bývají podávána intravenózně, čímž je dosaženo vysokých hladin v krvi. U pacientů je sledována funkce orgánů a známky lékové toxicity. V závislosti na typu bakterie a stavu pacientova imunitního sytému může léčba pokračovat týdny, měsíce nebo dokonce roky.

Někdy je třeba chirurgických zákroků kvůli drenáži abscesů nebo infikovaných dutin, které v některých případech vyžadují i opakované provedení.

Léčba virových zánětů
Mnoho případů virové encefalitidy a meningitidy probíhá mírně až středně závažně a vyžaduje pouze sledování, klid a úlevu od symptomů. Pacienti se závažnějším průběhem mohou potřebovat hospitalizaci. Na virovou encefalitidu způsobenou virem herpes- nebo varicella-zoster mohou být předepsána antivirotika (acyklovir).

U zánětů z důvodu HIV je nutná aktivní antiretrovirová terapie.

Léčba mykotických zánětů
Fungální infekce jsou zpravidla léčeny intravenózními antimykotiky. Léčba může trvat delší dobu. U imunokompromitovaných pacientů je často třeba pokračovat v terapii perorálně, aby se předešlo rekurenci infekce.

Léčba parazitárních zánětů
Akutní parazitární meningoencefalitida způsobená amébou Naegleria fowleri je často fatální, protože neexistuje žádný účinné agens pro léčbu této infekce. Infekce Toxoplasma gondii a dalšími parazity mohou být vyléčeny příslušnými antiparazitárními léky.

Časté dotazy

1. Je meningitida a encefalitida vždy způsobena infekcí?
Velmi zřídka může být meningitida nebo encefalitida způsobena neinfekční příčinou. Může se jednat o autoimunitní onemocnění, které napadá struktury nervového systému, reakci na léky nebo některé druhy nádorů.

2. Mohou mít jiné stavy podobné symptomy?

Jiné vážné stavy mohou způsobit stejné symptomy jako meningitida nebo encefalitida, ale vyžadují jinou léčbu. Jedná se o mozkové abscesy, mozkové léze, lékové otravy, trauma nebo subdurální empyém-nahromadění hnisu v prostoru mezi durou mater a arachnoideou mening.

3. Začíná meningitida a encefalitida v mozku?
Meningitida může být způsobena infekcí v krvi nebo infekcí v blízkosti mozku (např. ušní infekce), která dovolí mikroorganismům vstoupit do MMM, nebo traumatem hlavy, které způsobí prostup bakterií ze sinusů hematoencefalickou bariérou. Encefalitida může být způsobena infekcí, která má původ v respiračním, gastrointestinálním traktu nebo v krvi, odkud se rozšíří do CNS.

4. Je meningitida nakažlivá?
To záleží na vyvolávajícím agens. Lidem, kteří byli v kontaktu s pacientem s meningokokovou meningitidou, lze předepsat na několik dní antibiotika, aby se u nich snížilo riziko propuknutí infekce. Je k dispozici očkování proti Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae typu b a Neisseria meningitidis, což jsou nejčastější příčiny bakteriální meningitidy přenosné respiratorními sekrety.

5. Pokud už jsem prodělal meningitidu nebo encefalitidu, mohu ji dostat znovu?
Je to možné. Někteří pacienti s imunokompromitovaným imunitním systémem musí trvale pokračovat v antimikrobiální terapii kvůli prevenci rekurence.

Literatura a zdroje

Wu, A. (2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, Fourth Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri. Pp 1554-1555.

Sur, D. and Bukont, E. (2007 June 15). Evaluating Fever of Unidentifiable Source in Young Children. American Family Physician v 75 (12). Available online through http://www.aafp.org/. Accessed on 3/18/08.

(2007 December 11). Meningitis and Encephalitis Fact Sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Available online through http://www.ninds.nih.gov/. Accessed on 3/9/08.

(2005 October 12). Meningococcal Disease. CDC Division of Bacterial and Mycotic Diseases. Available online through http://www.cdc.gov/. Accessed on 3/9/08.

Torpy, J. (2006 October 25) Lumbar Puncture. Journal of the American Medical Association Patient Page, JAMA V 296 (16). Available online through http://jama.ama-assn.org/. Accessed on 3/9/08.

Torpy, J. (2007 January 3). Meningitis. Journal of the American Medical Association Patient Page, JAMA V 297 (1). Available online through http://jama.ama-assn.org/. Accessed on 3/9/08.

Mayo Clinic Staff (2007 May 4). Encephalitis. MayoClinic.com. Available online through http://www.mayoclinic.com/. Accessed on 3/9/08.

Weomberg. G. (2006 June Revision). Meningitis. Merck Manual Home Edition. Available online through http://www.merck.com/. Accessed on 3/8/09.

Razonable, R. and Keating, M. (2007 November 26, Updated). Meningitis. EMedicine. Available online through http://www.emedicine.com/. Accessed on 3/21/08.

(2005 November 7, Reviewed). Information on Arboviral Encephalitides. CDC Division of Vector-Borne Infectious Diseases, Arboviral Encephalitides. Available online through http://www.cdc.gov/. Accessed on 3/18/08.

Babcock, H. (2006 September 6, Updated). Meningitis – cryptococcal. MedlinePlus Medical Encyclopedia. Available online through http://www.nlm.nih.gov/. Accessed on 3/18/08.

Fitch, M. and van de Beek, D. (2008 January 30). Drug Insight: Steroids in CNS Infectious Diseases -- New Indications for an Old Therapy. Medscape from Nat Clin Pract Neurol 2008. [On-line CME]. Available online through http://www.medscape.com/. Accessed on 3/21/08.

Hom, J. and Felter, R. (2006 May 16, Updated). Pediatrics, Meningitis and Encephalitis. eMedicine. Available online through http://www.emedicine.com/. Accessed on 3/21/08.

(© 2008). Cerebrospinal Fluid, Anatomy and Formation. College of American Pathologists. Available online through http://www.cap.org/. Accessed on 3/21/08.

(© 2007). Prevention. Meningitis Vaccine, CDC Meningitis, NMA. Available online through http://www.nmaus.org/. Accessed on 3/9/08.

Brook, I. (2006 December 15, Updated). Brain Abscess. emedicine. Available online through http://www.emedicine.com/. Accessed on 3/21/08.

Segun, T. D. and Lorenzo, N. (2007 January 17, Updated). Subdural Empyema. emedicine. Available online through http://www.emedicine.com/. Accessed on 3/21/08.