Vyšetření funkce trombocytů

Co je vyšetřováno?

Krevní destičky (trombocyty) jsou drobná, oválná nebo okrouhlá tělíska, která jsou nezbytná pro proces krevního srážení. Vyšetření funkce trombocytů nepřímo určuje, do jaké míry destičky plní funkci a pomáhají zastavit krvácení.

Krevní destičky vznikají v kostní dřeni a odtud jsou uvolňovány do krevního oběhu. V případě poranění cévy nebo tkáně dochází ke krvácení a trombocyty ho pomohou zastavit následujícími způsoby:

•          přilnutí na poraněné místo

•          shluknutí s ostatními destičkami (agregace) a následné vytvoření dočasné zátky

•          uvolnění chemických látek, které dále stimulují agregaci, až dojde k vytvoření krevní sraženiny

Tento proces je nazýván primární hemostázou. Zároveň aktivované trombocyty spouští koagulační kaskádu, sérii kroků, ve které jsou postupně aktivovány bílkoviny zvané koagulační faktory. Během tohoto procesu tzv. sekundární hemostázy se již vytváří trvalá krevní sraženina, která zůstává na místě, dokud nedojde k úplnému zahojení.

Pokud není počet trombocytů dostatečný, nebo pokud nefunguje normálně žádný ze tří výše zmíněných způsobů zástavy, nemusí se vytvořit trvalá krevní sraženina a u osoby může být zvýšené riziko nadměrného krvácení. Vyšetření trombocytů měřením krevního obrazu stanovuje počet trombocytů v krvi a může pomoci diagnostikovat poruchy spojené s příliš malým nebo naopak velkým počtem trombocytů. Stanovení, zda trombocyty fungují v těle správně, je ale mnohem obtížnější.

Vyšetření funkce destiček zahrnuje soubor testů, které vyžadují specializované vybavení. Měří se schopnost agregace trombocytů, to jak napomáhají sražení vyšetřovaného vzorku. Cílem těchto vyšetření je zjistit, jak dobře destičky pracují. Je k dispozici celá řada těchto testů, ale není univerzální test, který by dokázal odhalit všechny poruchy funkce destiček. Pro různé okolnosti jsou vhodné různé testy.

Funkce trombocytů se vyšetřuje i v jiných situacích než jen u vyšetření příčin nadměrného krvácení. Při některých onemocněních je potřeba snížit schopnost agregace trombocytů. Jedná se zejména o lidi se zvýšeným rizikem vzniku krevních sraženin nebo infarktu. Zde je nutné předepsat léky na snížení funkce trombocytů nebo jejich schopnosti agregovat. Jedná se např. o nízké dávky aspirinu či clopidogrel. Vyšetření funkce trombocytů zde pak slouží jako kontrola účinku léčby. Stále však není jasné, zda jsou tyto testy na ověření protidestičkové léčby dostatečně účinné.

Screeningové testy

Doba krvácení

V minulosti bylo toto vyšetření primárním testem funkce trombocytů. Byl to jediný test, který přímo měřil funkci trombocytů v těle. V rámci testu došlo k vytvoření dvou standardizovaně malých a mělkých řezů na vnitřní straně předloktí a měřil se čas, za který došlo k zástavě krvácení. Tato metoda je v dnešní době již zastaralá a využívá se jen výjimečně. Vyšetření krvácivosti není dostatečně senzitivní ani specifické a nemusí nutně odrážet riziko či závažnost krvácení během operace. Je to metoda špatně reprodukovatelná, zároveň může být ovlivněna užíváním aspirinu. Také záleží na dovednostech osoby provádějící test. Na předloktí pak také často zanechává malé tenké jizvy.

Vyšetření „closure time“ – čas uzavření kapiláry (PFA)

V tomto testu je krev vystavena účinku látek, které aktivují krevní destičky. Krev je nasávána skrz napodobeninu rány, velmi malým otvorem v kapiláře, která je potažena kolagenem. Kolagen podporuje přilnutí krevních destiček k improvizované rance. Pokud se jedná o krev zdravého člověka, krevní destičky se naváží v oblasti otvoru a uzavřou ho. Čas potřebný k úplnému uzavření otvoru se nazývá „closure time". Pokud je naměřený čas delší, znamená to, že funkce krevních destiček je snížená. Výsledky testu mohou být abnormální v případě, že počet trombocytů je snížený, pokud trombocyty nejsou dostatečně funkční, v případě, že je snížené množství některého z proteinů potřebných pro správnou funkci trombocytů, nebo za přítomnosti léků snižujících funkci trombocytů (tj. protidestičkové léky). Tento typ testu je vhodný pro zachycení von Willebrandovy choroby a některých poruch krevních destiček, ale není schopný odhalit všechny poruchy trombocytů, především mírné formy. Test je poměrně snadno proveditelný a je dostupný v řadě zdravotnických zařízení. V případě potřeby určení přesné příčiny abnormálních výsledků je potřeba podstoupit další testování.

Tromboelastografie (TEG)

Pokud má dojít k zástavě krvácení a zároveň k prevenci před znovu krvácením než dojde k úplnému zahojení rány, je potřeba, aby došlo k vytvoření dostatečně pevné krevní sraženiny. Právě tromboelastografie vyšetřuje pevnost, stabilitu a schopnost retrakce (stažení) právě vytvářené krevní sraženiny (trombu). Tento test se provádí zejména ve velkých nemocnicích, buď na operačním sále jako „point of care“ test, nebo pak v klinické laboratoři.

Test na adhezi krevních destiček

Při tomto testu se hodnotí počet trombocytů, které přilnou na skleněné kuličky, nebo počet trombocytů, které agregují po přidání speciálních látek, které agregaci spouštějí. Výsledek hodnotí celkovou agregaci, spíše než průběh agregace v čase. Čím více trombocytů agreguje, nebo přilne na skleněné kuličky, tím lepší je funkce trombocytů. Abnormální výsledky mohou být způsobeny nízkým počtem trombocytů, sníženou funkcí trombocytů či přítomností protidestičkové léčby.

Poměr počtu krevních destiček

V počátečním vzorku dojde ke stanovení počtu destiček. Následně je ke vzorku přidána látka, která způsobí aktivaci trombocytů a způsobí jejich agregaci. Poté dojde ke znovustanovení počtu trombocytů, ale pouze těch, které neagregovaly. Rozdíl mezi těmito dvěma hodnotami určí funkci trombocytů.

Diagnostické testy

Agregometrie

Trombocyty mohou být aktivovány celou řadou látek, včetně proteinů přítomných v místě poranění, látkami uvolněnými z ostatních aktivovaných trombocytů a látkami, které jsou tvořeny koagulačním systémem a které pomáhají trombocytům v tvorbě silné zátky schopné zastavit krvácení. Byla popsána řada abnormalit u trombocytů především kvůli problémům v jednom či více z výše popsaných aktivačních systémů. Agregometrie se skládá ze čtyř až osmi dílčích testů. V každém z nich je použita jiná aktivační látka, tzv. induktor agregace trombocytů. Po přidání induktoru do vzorku vyšetřované krve dochází po dobu několika minut k měření průběhu agregace. Pro stanovení poruch funkce trombocytů pak dochází k vyhodnocení celého panelu testů. Agregometrie je považována za zlatý standard při testování funkce trombocytů a může diagnostikovat celou škálu vrozených i získaných poruch funkce trombocytů. Tato metoda je obvykle využívána v akademických lékařských centrech nebo velkých nemocnicích, kde je poskytováno komplexní vyšetření a vyhodnocení.

Luminiscenční agregometrie

Tato speciální metoda agregometrie, která měří uvolňování jistého organického činidla z granulí trombocytů (malé skladovací váčky trombocytů), využívá luminiscenční techniku, při které se stanovuje míra záření emitovaná po přidání aktivačních látek, které způsobí přeměnu ADP (adenosin difosfát) na ATP (adenosin trifosfát).  Tato metoda pomáhá odhalit abnormality, které se mohou vyskytovat u granulí trombocytů u pacientů, kteří trpí tzv. „storage pool deficiency“, kdy u nich granula trombocytů chybí, nebo je jich snížený počet, případně pokud granula nejsou schopna uvolnit zásobní látky v nich uložené. Toto může být typické pro tzv. syndrom šedých destiček, Hermansky-Pudlak syndrom či Chediak-Higashi syndrom.

Průtoková cytometrie

Funkce trombocytů může být vyšetřována také průtokovou cytometrií. Pomocí laserového paprsku zde dochází k detekci proteinů přítomných na povrchu trombocytů a pozoruje se, jak se tyto proteiny mění při aktivaci trombocytů. Jedná se o vysoce specializované vyšetření dostupné pouze v některých fakultních nemocnicích a referenčních laboratořích a slouží především k diagnostice vrozených poruch trombocytů.

Požadovaný druh vzorku

Vzorek krve, odebraný obvykle ze žíly na paži. Vzhledem k tomu, že čas ke stanovení funkce destiček je omezený, může být doporučeno učinit odběr přímo v laboratoři provádějící test. V případě anamnézy zvýšené krvácivosti je vhodné o tomto informovat zdravotníka provádějícího odběr krve.

Je třeba nějaká příprava před vyšetřením, aby byla zachována kvalita vzorku?

Ve většině případů není příprava nutná. Může být však doporučeno vysadit léky, které mohou ovlivnit vyšetření, jako je např. aspirin, nesteroidní antiflogistika (NSAID), nebo volně prodejné léky obsahující podobné látky. Mezi nejběžnější NSAID patří ibuprofen, naproxen a inhibitory COX-2. Není ale vhodné léky vysadit bez doporučení ošetřujícího lékaře.

V jakých případech se využívá?

Schopnost trombocytů shlukovat se a zahájit tvorbu krevní sraženiny je možné stanovit provedením různých testů. Mezi případy, při kterých mohou být testy využity, patří:

• Odhalení a určení poruchy funkce trombocytů u osob s anamnézou zvýšené krvácivosti. Krvácení je nejčastější důvod pro vyšetření funkce trombocytů. Při vyhledávání vrozených a získaných poruch funkce trombocytů se provádí spolu s dalšími vyšetřeními krvácivých stavů i vyšetření poruch funkce trombocytů. Např. von Willebrandova choroba je nejčastější vrozenou poruchou funkce trombocytů. Je způsobena sníženou tvorbou či poruchou funkce von Willebrandova faktoru (vWF), která vede ke snížení schopnosti trombocytů přilnout v místě poraněné cévy a kvůli tomu dochází ke zvýšené ztrátě krve.
• Sledování funkce trombocytů během operačních zákroků, jako např. kardiochirurgické operace, srdeční katetrizace, transplantace jater či během úrazové chirurgie. Během kardiochirurgického výkonu jsou podávány antikoagulační léky, které brání srážení krve a zvyšují tak riziko masivního krvácení. Ve stejné chvíli dochází v mimotělním oběhu k aktivaci velkého množství trombocytů a dochází k porušení jejich funkce. Vyšetření počtu trombocytů v krvi během operace srdce tak pomáhá lékařům udržovat křehkou rovnováhu mezi krvácením a tvorbou krevních sraženin.
• Vyhledávání rizikových pacientů před chirurgickým výkonem pomáhá určit pravděpodobnost masivního krvácení u pacientů s rodinnou anamnézou zvýšené krvácivosti. Při určování rizika lékaři hodnotí známé rizikové faktory, zohledňují pacientovu anamnézu a sledují výsledky testů sekundární hemostázy (APTT a PT). Neexistuje žádný konkrétní test funkce trombocytů, který by přesně určil, kteří pacienti budou během chirurgického zákroku masivně krvácet.  Zároveň studie ukázaly, že testy funkce trombocytů nejsou využitelné pro predikci rizika krvácivosti u lidí užívajících protidestičkovou léčbu, jako je aspirin, clopidogrel nebo nesteroidní antiflogistika (NSAID).
• Sledování protidestičkové léčby, která má za úkol snížit krevní srážlivost u pacientů po prodělané cévní mozkové příhodě či infarktu. V současné době není toto sledování prováděno rutinně, ale předpokládá se, že v budoucnu budou vyvinuty nové metody, které budou na monitorování vhodné.
• Zjištění aspirinové rezistence. U pacientů po prodělané cévní příhodě, např. mozkové mrtvici či srdečním infarktu, jsou podávány nízké dávky aspirinu v rámci tzv. protidestičkové léčby. Pokud takto léčený pacient prodělá další infarkt, je nutno pomýšlet na aspirinovou rezistenci. V současné době je tento termín poněkud mlhavý. Nebyla stanovena přesná definice, neví se, kolik lidí je touto rezistencí ovlivněno, ani jakým způsobem by se měla vyšetřovat a měřit. Je otázkou, zda testování může předpovědět další vývoj zdravotního stavu, zda je aspirinová rezistence trvalá nebo dočasná, a jestli může souviset s rezistencí i na další protidestičkové léky, např. clopidogrel. Aktuálně je k dispozici řada testů, které se sice používají pro měření aspirinové rezistence, ale většinou jen v rámci laboratorního výzkumu. Není však zatím k dispozici centrální dohoda, jak k výsledkům testů přistoupit a jak případně léčbu na základě těchto výsledků upravit. Panuje ale shoda, že ke stanovení klinické relevance tohoto testování, je ještě dlouhá cesta.

Pro stanovení funkce trombocytů může být využit jeden z následujících testů:

• vyšetření "closure time" (PFA)
• viskoelastometrie
• doba krvácení
• agregometrie/luminiscenční agregometrie
• průtoková cytometrie

Více informací o těchto metodách je popsáno výše, v sekci "Co je vyšetřováno?".

Zároveň s testy funkce trombocytů, nebo i jako doplňující testy pro stanovení poruch funkce trombocytů, mohou být provedeny další vyšetření, jako je krevní obraz, PT, APTT a von Willebrandův faktor (vWF).

Kdy je vyšetření požadováno?

Jeden či více testů na stanovení funkce trombocytů se provádí v případě, kdy chce vyšetřující lékař zhodnotit funkci trombocytů. To může být:

• pokud má daná osoba příznaky poruchy funkce trombocytů, jako je zvýšená krvácivost, může se projevit snadnější tvorbou modřin, častým krvácením z nosu, silným menstruačním krvácením, nepřiměřeným krvácením během stomatologického výkonu, apod.
• před chirurgickým či jiným invazivním výkonem
• během chirurgického výkonu, především dlouhotrvajícího
• pokud pacient užívá léky, které mají vliv na funkci trombocytů

Co výsledek vyšetření znamená?

Interpretace výsledků různých typů testů funkce trombocytů je závislá na tom, proč byly testy prováděny.

Pokud se vyšetřuje příčina zvýšené krvácivosti nebo se určuje riziko krvácení během chirurgického zákroku, značí abnormální výsledky poruchu funkce trombocytů. Pokud chceme zjistit, zda se jedná o deficit nebo abnormalitu u koagulačních faktorů, je často třeba spolu s klinickým testováním a souborem vyšetření pro diagnostiku krvácivého stavu určit také, zda se jedná o poruchu vrozenou či získanou.

Mezi vrozené poruchy funkce trombocytů patří:

• von Willebrandova choroba, která je vyvolána sníženou tvorbou či tvorbou nefunkčního von Willebrandova faktoru a u které mají trombocyty sníženou schopnost přilnout v místě poraněné cévy a dochází tak ke zvýšené krevní ztrátě
• Glanzmannova trombastenie, která negativně ovlivňuje schopnost trombocytů agregovat
• Bernard Soulierův syndrom, u kterého dochází ke snížené schopnosti trombocytů přilnout (adherovat) v místě poranění cévy
• „Storage pool disease" - porucha skladovacích granulí, dochází k porušení schopnosti granulí trombocytů uvolňovat látky, které podporují aktivaci a následnou agregaci trombocytů

Mezi získané poruchy funkce trombocytů, tedy ty, které nejsou vrozené, ale mohou být vyvolány např. chronicky probíhajícím onemocněním, patří:

• selhání ledvin (urémie)
• myelodysplastický syndrom (MDS)
• některé druhy leukémie (chronická myeloidní leukémie (CML), akutní myeloidní leukémie (AML))

Některé poruchy trombocytů jsou dočasné:

• snížená funkce trombocytů vyvolaná léčbou aspirinem či nesteroidními antiflogistiky
• porucha funkce po dlouhotrvajícím kardiochirurgickém výkonu

Pokud je funkce trombocytů vyšetřována během užívání léků, které snižují funkci trombocytů (např. aspirin), pak výsledky vyšetření odráží účinnost těchto léků.

Co dalšího je dobré vědět?

Výsledky vyšetření funkce trombocytů nemají takovou vypovídající hodnotu a nepopisují úplně dokonale proces krevního srážení přímo v těle (in vivo). I přesto, že mohou být výsledky vyšetření funkce trombocytů v normě, může dojít během nebo po chirurgickém zákroku k masivnímu krvácení nebo naopak nadměrné tvorbě krevních sraženin.

Většina vzorků krve pro vyšetření funkce trombocytů je stabilní pouze po velmi krátkou dobu. Výběr vyšetření je často omezený tím, co je na daném místě k dispozici.

Existuje několik léků, které mohou ovlivnit výsledky vyšetření funkce trombocytů. Patří mezi ně:

• aspirin a další léky obsahující salicyláty
• nesteroidní antiflogistika (NSAID), např. ibuprofen a další volně prodejné léky obsahující NSAID
• tricyklická andidepresiva
• antihistaminika
• některá antibiotika
• některé doplňky stravy (obsahující česnek, kurkumu, kmín, ginko bilobu)

Měl by každý podstoupit vyšetření funkce trombocytů?

Mnoho lidí toto vyšetření nebude nikdy potřebovat podstoupit. Je obyčejně prováděno pouze u lidí, kteří prodělali masivnější krvácení, užívají určité léky, nebo je u nich plánován určitý chirurgický zákrok. Tyto testy nejsou určeny pro všeobecný screening.

Může vyšetřující lékař vybírat z různých druhů testů?

Často je v nemocnici nebo v laboratoři k dispozici jeden nebo několik testů, ale většinou se nejedná o široký výběr. Vzhledem k tomu, že vyšetření trombocytů je potřeba udělat rychle, lékař vybere z testů, které jsou na daném místě k dispozici. Ve výjimečných případech, pokud je potřeba udělat konkrétní test, může být vyžadována potřeba dojít přímo na kliniku či do nemocnice, kde se daný test provádí.

Mění se funkce trombocytů v čase?

Může k tomu dojít. Některé nemoci spojené s poruchou funkce trombocytů jsou vrozené, ale některé získané a mohou trvat pouze po přechodnou dobu. Porucha funkce trombocytů způsobená chronickým onemocněním může přetrvávat, ale lze ji mít pod kontrolou. Porucha trombocytů způsobená užíváním léků po jejich vysazení typicky zmizí.

Zdroje použité v aktuální verzi

2017 review performed by Nicole Ziegler, MT (ASCP) and the Editorial Review Board.

Kottke-Marchant, Kandice (©2016) An Algorithmic Approach to Hemostasis Testing Second Edition:

College of American Pathologists (CAP) Press, Northfield, IL. Pp 17-32, 99-120

Chandler, W.L. Emergency assessment of hemostasis in the bleeding patient. Int J Lab Hematol. 2013;

35:339-343. Available online at http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ijlh.12071/pdf. Accessed on

4/27/17 Accessed on 6/2/2017.

Harrison, P and Lordkipanidze, M. Testing Platelet Function. Hematol Onc Clin N Am. 2013; 27:411-441.

Breet NJ, van Werkum, JW, Bouman HJ, et al. Comparison of six major platelet function tests in

predicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantation. JAMA 2010; 303(8): 849-

56. Available online at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20179285. Abstract accessed 6/2/2017.

Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ, et al. High on-aspirin platelet reactivity as measured with

aggregation-based, cyclooxygenase-1 inhibition sensitive platelet function tests is associated with the

occurrence of atherothrombotic events. J Thromb Haemost 2010;8(10):2140-8. Available online at

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2010.04017.x/abstract. Accessed 4/27/17.

Paniccia R, Priora R, Alessandrello A, et al. Platelet function tests: a comparative review. Vascul Health

Risk Manage 2015; 11:133-148.