APTT

Co je vyšetřováno?

Parciální tromboplastinový test (APTT) je screeningový test, který pomáhá zhodnotit přiměřenost tvorby krevní sraženiny. Princip testu je takový, že do zkumavky se vzorkem plazmy jsou přidány specifické substance (reagencie) a poté se měří čas (v sekundách) potřebný k vytvoření sraženiny. Test hodnotí pouze část systému hemostázy a sice množství a funkci některých koagulačních faktorů.

Při poranění tkáně/ní nebo poranění cévy dochází k rozvoji krvácení. V tom okamžiku dochází k aktivaci systému hemostázy. Nejprve na poraněnou plochu přilnou malé lepkavé buněčné úlomky/fragmenty zvané krevní destičky, které následně agregují (spojí se navzájem). Ve stejném čase podporují krevní destičky postupnou aktivaci koagulačních faktorů v systému koagulační kaskády. Na závěr této koagulační kaskády je fibrinogen (faktor I) přeměněn na fibrin a vlákna fibrinu příčně pospojována, vzniká nerozpustná fibrinová síť, která lne k poraněnému místu. Fibrinová síť spolu s krevními destičkami vytváří stabilní krevní zátku. Tato bariéra brání další krevní ztrátě a zůstává na svém místě až do doby úplného zhojení poranění.

Aby byla zajištěna standardní tvorba krevní zátky, musí každá složka hemostatického procesu řádně fungovat a být přítomna v dostatečném množství. Pokud je nedostatek jednoho, či více těchto faktorů, nebo pokud je jejich funkce poškozena, potom nemusí dojít k tvorbě stabilní krevní zátky a krvácení pokračuje. Nepřiměřené krvácení, ať vnější, nebo vnitřní, může vést k závažnému, až život ohrožujícímu stavu.

Výsledek vyšetření APTT pacienta je porovnán s normálním referenčním rozmezím. Prodloužení APTT může být způsobeno stavy, které vedou k poklesu množství jednoho nebo více koagulačních faktorů, inhibicí (tlumením funkce) některými protilátkami, nebo poruchou funkce jednoho nebo více koagulačních faktorů. Pokud pátráme po příčině krvácivé nebo trombotické příhody, vyšetřuje se APTT společně s protrombinovým testem (PT) a dalšími testy. Porovnáním výsledků jednotlivých testů nám pomůže odhalit přesnou příčinu krvácení, nebo trombotické příhody.

Koagulační testy jako PT a APTT jsou testy prováděné in vitro (ve zkumavce) a nemusí nezbytně detailně odrážet pochody uvnitř organismu (in vivo). Přesto mohou být použity k hodnocení systému hemostázy. Test APTT hodnotí především koagulační faktory tzv. vnitřní cesty a společné cesty, naopak PT hodnotí koagulační faktory tzv. vnější cesty a společné cesty (blíže viz vysvětlení koagulační kaskády).

Jakým způsobem je vzorek pro vyšetření odebrán?
Vzorek je odebírán jehlou ze žíly na paži.

Poznámka: pokud Vám nebo někomu o koho se staráte dělá vyšetřování u lékaře problémy (strach, rozpaky) nebo je obtížné je zvládat, zvažte přečtení některého z následujících článků: Zvládání bolesti, nepohodlí a strachu při vyšetření, Typy při vyšetření krve. Typy jak pomoci dětem při lékařském vyšetření, Typy jak pomoci seniorům při lékařském vyšetření.

Jiný článek, Následuj vzorek, poskytuje letmý pohled na odběr a zpracování krevního vzorku a jeho zpracování.

Je nutná nějaká příprava, aby byl získaný vzorek kvalitní?

Není nutná. Výsledek vyšetření však může být ovlivněn tučnou stravou. Pacienti by proto před vyšetřením APTT neměli jíst tučnou stravu.

Jak je vyšetření využíváno?
Kdy je vyšetření požadováno?
Co výsledek vyšetření znamená?
Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením?

Jak je vyšetření využíváno?

Vyšetření se provádí pacientům s nevysvětlitelnými krvácivými, či trombotickými stavy. Spolu s PT testem (který vyhodnocuje vnější a společný úsek koagulační kaskády) se APTT nejčastěji používá jako úvodní vyšetření ke zhodnocení stavu hemostázy APTT hodnotí koagulační faktory XII, XI, IX, VIII, X, V II (protrombin) a I (fibrinogen), dále prekalikrein (PK) a vysokomolekulární kininogen (HMWK). PT hodnotí koagulační faktory VII, X, V, II a I (fibrinogen). Porovnáním výsledků obou testů může lékař blíže určit příčinu krvácivé nebo trombotické příhody.

APTT je často používán k monitoraci antikoagulační terapie nefrakcionovaným heparinem. Heparin je lék, který se podává nitrožilně (intravenózně - i.v.), nebo v podkožní injekci (s.c.). Podává se buď v nižších – preventivních – dávkách, za účelem prevence tromboembolické choroby, nebo vyšších – terapeutických – dávkách, při kterých je již nutné terapii podrobně monitorovat. V případě nadměrné dávky může dojít k masivnímu krvácení. Naopak v případě nedostatečných dávek se mohou u pacienta opakovat trombotické epizody. V některých případech může heparin snížit počet krevních destiček – tento stav se nazývá heparinem indukovaná trombcytopenie. Heparin je pak nutno nahradit substitučními antikoagulačními látkami jako je hirudin, či argatroban.

Pokud není prodloužení APTT způsobeno antikoagulační terapií, kontaminací heparinem, nebo jinými preanalytickými problémy – jako je málo odebrané krve, nebo sražený krevní vzorek – pak se provádí korekční test. Plazma pacienta se smíchá s tzv. normální směsnou plazmou (plazma získaná smícháním plazmy zdravých dárců). Pokud se změřený čas zkrátí na normální hodnotu, svědčí to pro nedostatek jednoho nebo více koagulačních faktorů v plazmě pacienta. Pokud čas nadále zůstává prodloužen, může to být způsobeno přítomností inhibitoru (protilátky). Mohou následovat vyšetření zaměřená na určení, kterého koagulačního faktoru je nedostatek, nebo na potvrzení přítomnosti inhibitoru. Nespecifický inhibitor jako je lupus antikoagulans a antikardiolipinové protilátky jsou spojeny s trombotickými příhodami, opakovanými předčasnými potraty, především v druhém a třetím trimestru. Z tohoto důvodu se vyšetření APTT provádí i v rámci vyšetřování opakovaných spontánních potratů.

V závislosti na osobní anamnéze nemocného jsou APTT a PT někdy prováděny v rámci předoperačních vyšetření. Jejich úkolem je předem odhalit sklony je zvýšenému krvácení.

Spolu s APTT mohou být provedena i tato vyšetření:

- Počet krevních destiček - může být sledován během léčby heparinem, aby byla včas odhalena heparinem indukovaná trombocytopenie

- Trombinový čas - někdy je prováděn k vyloučení kontaminace vzorku heparinem

- Fibrinogen - snížení hladiny fibrinogenu - hypofibrinogenémie způsobuje prodloužení APTT

Kdy je vyšetření požadováno?
Vyšetření APTT je prováděno samostatně, nebo s ostatními testy jako je PT, v případech krvácení nejasného původu, tvorby podlitin, v případě tromboembolických příhod při chronických chorobách jater a při akutních stavech jako je diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), která může vyvolat zároveň krvácivé i trombotické příhody v závislosti na rychlosti spotřeby koagulačních faktorů. V případě trombotické příhody nebo opakovaných spontánních potratů se vyšetření APTT může použít jako součást vyšetření k vyloučení přítomnosti lupus antikoagulans nebo antikardiolipinových protilátek.

APTT může být prováděno jako součást předoperačních vyšetření k vyloučení zvýšeného sklonu ke krvácení, zvláště v případech, kdy se jedná o zákrok spojený s rizikem větších krevních ztrát a/nebo v případech, kdy má pacient v osobní anamnéze (v minulosti prodělal) krvácivépříhody (např. časté nebo silné krvácení z nosu, snadná tvorba podlitin). Tyto příznaky mohou ukazovat na přítomnost krvácivého stavu.

Pokud je pacient léčen nitrožilním podáváním heparinu, nebo podáváním heparinu podkožními injekcemi, využívá se APTT jako nástroj k pravidelnému monitorování stupně antikoagulančího účinku. Je-li pacient převeden z terapie heparinem na dlouhodobou terapii warfarinem, pak se po přechodnou dobu provádí PT i APTT současně.

APTT se nepoužívá k monitoraci antikoagulační terapie nízkomolekulárním heparinem.

Co výsledek vyšetření znamená?
Normální hodnota APTT (kterou si stanovuje každá laboratoř samostatně) obvykle ukazuje na normální funkci krevní srážlivosti, ale nevylučuje mírné snížení koagulačního faktoru, stejně jako přítomnost mírného lupus antikoagulans (LA). Pokud nedostatek koagulačního faktoru nedosáhne 30-40%, obvykle nedochází k prodloužení APTT. V případě podezření na LA je nutno provést APTT citlivé na přítomnost LA, nebo diluční test s jedem Russelovy zmije (dRVVT).

Prodloužené APTT znamená, že krevní srážení trvá delší dobu než normálně. To může mít řadu příčin. Může se jednat o nedostatek koagulačních faktorů nebo přítomnost specifického nebo nespecifického inhibitoru. Nedostatek koagulačního faktoru může být získaný nebo vrozený.

Prodloužení APTT může být vyvoláno:

- Vrozený nebo získaný nedostatek koagulačního faktoru - Prodloužení APTT se pak obvykle koriguje po přidání normální směsné plazmy. APTT může být prodlouženo při von Willebrandově chorobě. Jedná se o nejčastější vrozenou krvácivou chorobu, která je spojena s poklesem nebo poruchou funkce von Willebrandova faktoru a následnou poruchou funkce krevních destiček. Hemofilie A a hemofilie B jsou také vrozená krvácivá onemocnění, která jsou charakterizována snížením faktoru VIII a IX. Deficity ostatních koagulačních faktorů jsou vzácné, ale také mohou ovlivňovat výsledky APTT.

Příkladem získaného nedostatku koagulačního faktoru je nedostatek vitamínu K. Vitamín K se nachází v listové zelenině a produkují ho i střevní bakterie. Vitamín K je klíčový pro správnou krevní srážlivost. Jeho nedostatek je vzácný, může být způsoben extrémními dietami, poruchou vstřebávání (malabsorbce), nebo dlouhodobou antibiotickou léčbou. Většina koagulačních faktorů jsou tzv. K-dependentní a jsou tvořeny v játrech. Z tohoto důvodu mohou onemocnění jater způsobit prodloužení testů APTT i PT, přičemž PT bývá mnohem více prodlouženo, než APTT.

- Nespecifický inhibitor- nespecifické inhibitory jako lupus antikoagulans (LA) a antikardiolipinové protilátky se váží na fosfolipidy na povrchu krevních destiček. Fosfolipidy jsou důležité v procesu krevního srážení. Nespecifické inhibitory vyváží fosfolipidy obsažené v APTT reagenci a srážení vzorku krve je pak zpomaleno - dojde k prodloužení APTT. Přestože je APTT prodlouženo, znamená přítomnost nespecifického inhibitoru stav trombofilní a ne stav krvácivý. Prodloužené APTT nelze korigovat do normy normální směsnou plazmou, ale obvykle se koriguje po přidání nadbytku fosfolipidů. Diluční test s jedem Russelovy zmije (dRVVT) je více citlivý a vhodnější pro diagnostiku lupus antikoagulans.

- Specifický inhibitor - vyskytuje se relativně vzácně, jedná se o protilátky cíleně blokující určitý koagulační faktor, např. protilátky proti F VIII. Může se vytvořit u osob s krvácivou chorobou, které jsou léčeny podáváním chybějícího koagulačního faktoru - substituční léčbou (např. inhibitor faktoru VIII u léčených hemofiliků), nebo spontánně jako autoprotilátka. Specifické inhibitory prodlouží APTT, jehož hodnotu nelze korigovat k normě (nedochází ke zkrácení času) normální směsnou plazmou. Může způsobit vážné krvácení.

- Heparin - jeho přítomnost ve vzorku krve prodlužuje APTT. Především se jedná o kontrolu léčby heparinem. Aby byla antikoagulační terapie heparinem účinná, měla by být cílová hodnota APTT 1,5-2,5 krát delší než před jejím zahájením.

Může se jednat o nechtěnou kontaminaci vzorku. Jedná se o poměrně častý problém, zvláště je-li krev odebírána z kanyl, které jsou uzavřeny heparinovou zátkou.

- Antikoagulační terapie Warfarinem - APTT se nepoužívá k monitoringu, ale může být ovlivněno. Pro kontrolu účinnosti léčby se standardně používá PT/INR.

- Prodloužené APTT se také může vyskytovat u leukémií, při těžkém krvácení těhotných žen před nebo po porodu, nebo při opakovaných spontánních potratech

Výsledky APTT jsou často posuzovány s výsledky PT.

Zkrácení APTT může být způsobeno zvýšením hladiny koagulačního faktoru VIII. Toto nastává v rámci akutní zánětlivé reakce při výrazném poškození tkáně zánětem nebo poraněním. Jedná se obvykle o dočasný stav, který nebývá kontrolován pomocí APTT. V případě odeznění vyvolávajících příčin se výsledky APTT vrací k normálu.

Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením

Často jsou používány dva antikoagulační léky: nízkomolekulární heparin (LMWH) a danaparoid. Neměli by prodlužovat APTT. Pokud je to nutné, je možno jejich účinnost kontrolovat pomocí testu Heparin anti-Xa.

Výsledky vyšetření APTT mohou být ovlivněny některými dalšími faktory:

• Málo odebrané krve – ve zkumavce musí být zachován poměr krve a antikoagulačního činidla 9:1
• Vysoký hematokrit- lidé s vysokým hematokritem mají prodloužené APTT
  • Kontaminace heparinem – nejčastější problém, zvláště je-li krev odebírána z kanyl, které jsou uzavřeny heparinovou zátkou.
  • Sražené vzorky – srážecí proces spotřeboval některé faktory
  • Pacienti by před vyšetřením APTT neměli jíst tučnou stravu
  • V některých případech může podávání heparinu vyvolat snížení počtu krevních destiček – tato komplikace se nazývá heparinem indukovaná trombcytopenie. Heparin je pak nutno nahradit substitučními antikoagulačními látkami jako je hirudin, či argatroban. APTT je také používán k monitorování terapie těmito léky. Není měřen přímý antikoagulační účinek těchto léků, ale jejich celkový účinek na systém krevního srážení.

Informace o laboratorním vyšetření naleznete zde.

1. Je APTT vždy používáno k monitorování terapie heparinem?

2. Měl by mít APTT vyšetřen každý?

3. Jak mohu ovlivnit APTT?

4. Co je to APTT-LA (APTT s reagens citlivým na LA) a jaký je rozdíl oproti standardnímu APTT?

1. Je APTT vždy používáno k monitorování terapie heparinem?

V řadě případů není.

• Pokud jsou užívány vysoké dávky heparinu (používány při operacích na otevřeném srdci). Za těchto okolnostíztrácí APTT citlivost a krev se nebude srážet. V těchto případech se používá aktivovaný koagulačnítest (ACT).
• Nízkomolekulární heparin (LMWH), používaný např. k léčbě akutních nitrožilních trombóz. Tento je sledován testem Heparin Anti-Xa.

2. Měl by mít APTT vyšetřen každý?
Toto není obvykle nezbytné. APTT se neprovádí jako rutinní test. Je indikován v případech zvýšeného krvácení, nebo přítomnosti krvácivých/trombotických stavů v rodinné anamnézea trombotických stavech. Asymptomatickým pacientům je někdy vyšetřováno APTT v rámci předoperačních vyšetření, aby bylo posouzeno riziko případných krvácivých komplikací během plánovaného zákroku.

3. Jak mohu ovlivnit APTT?
APTT není vyšetření, jehož výsledek lze ovlivnit životním stylem. Kromě stavů spojených s nedostatkem vitamínu K. APTT odráží neporušenost koagulačního systému. Je-li Vaše APTT prodlouženo kvůli získanému nedostatku koagulačního faktoru, pak odstranění vyvolávající příčiny může přinést normalizaci výsledků APTT. V případě prodloužení APTT z důvodu akutního nebo probíhajícího onemocnění se APTT vrátí k normálu v krátké době po odeznění vyvolávající příčiny. Vrozené poruchy krevního srážení nebo deficity jsou běžně dispenzarizovány a mohou být léčeny substituční terapií - podáváním chybějícího koagulačního faktoru.

4. Co je to APTT-LA (APTT s reagens citlivým na LA) a jaký je rozdíl oproti standardnímu APTT?
APTT-LA - APTT s reagens citlivým na LA je obměnou testu APTT, které bylo vylepšeno pro lepší diagnostiku lupus antikoagulans. Je založeno na principu, že lupus antikoagulans vyvazuje fosfolipidy používané jako reagens v testu APTT a tím dochází k prodloužení času. Protože APTT-LA obsahuje pouze malé množství fosfolipidů, dochází s větší pravděpodobností k vyvázání většiny, nebo všech fosfolipidů a tím prodloužení výsledného času. Více informací viz článek Lupus antikoagulans.

Další dotazy

Máte-li další otázky k vašemu vyšetření nebo potřebujete vysvětlit výsledky vašich testů, obraťte se na svého lékaře nebo příslušnou laboratoř.

POZNÁMKA:

Text tohoto článku je založený na výzkumech, viz citované zdroje, a na sdílených zkušenostech mezinárodní vědecké redakční rady (Lab Tests Online Editorial Review Board). Pravidelně je redakční radou přezkoumáván a aktualizován podle nových vědeckých poznatků. Všechny nové zdroje, které se zde citují, se automaticky přidávají do seznamu použité literatury a rozlišují od původních zdrojů, které byly využity v předešlých verzích.

DOPORUČENÁ ODBORNÁ LITERATURA:

BURTIS, CA., ASHWOOD, ER., BRUNS, DE., (Eds), Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4. vydání St. Louis: Elsevier- Saunders, 2006, 2412 s.

LOTHAR, T. Clinical Laboratory Diagnostics. Frankfurt: TH-Books, 1998, 1527 s.

RODAK, B.F. Hematology: Clinical Principles and Applications, 3rd Ed., Edingurgh: Saunders Elsevier, 2007

PENKA, M., BULIKOVÁ, A. Neonkologická hematologie, Praha: Grada, 2009

PECKA,M. Laboratorní hematologie v přehledu III. Fyziologie a patofyziologie hemostázy. Český Těšín: FINDR, 2004

ZIMA, T. et al. Laboratorní diagnostika. 2. doplněné a přepracované vydání, Praha: Galén-Karolinum, 2007, 906 s.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds, (2005). Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, McGraw Hill.