Lupus antikoagulans

Co je vyšetřováno?
Lupus antikoagulans (LA) jsou protilátky, které produkuje imunitní systém a jsou cíleny proti vlastním fosfolipidům a/ nebo bílkovinám vázaným na fosfolipidy. Fosfolipidy hrají v procesu krevního srážení nepostradatelnou roli. Najdeme je na povrchu krevních destiček a napomáhají aktivaci některých koagulačních faktorů. Pokud dojde k poškození cévy nebo tkáně, nastává krvácení. Tělo se brání pokračující krevní ztrátě aktivací systému zvaného hemostáza. V tomto procesu maj&´ své místo i koagulační faktory - proteiny, které se postupně aktivují v rámci tzv. koagulační kaskády. Lupus antikoagulans byl pojmenován podle toho, že byl poprvé nalezen u pacientů se systémovým lupus erytematodes (SLE). Často se však vyskytuje také u osob s jinými autoimunitními chorobami, infekčními chorobami jako např. HIV/AIDS, záněty, rakovinou, ale také u lidí užívající určité léky jako fenothiaziny, prokainamid, fansidar. Tyto protilátky lze prokázat u 1-2 % populace a mohou být i u lidí, u kterých nebyla zjištěna žádná vyvolávající příčina.

Lupus antikoagulans zvyšuje riziko rozvoje krevních sraženin jak v žilách, tak v tepnách, často v žilách dolních končetin (hluboká žilní trombóza). Tyto sraženiny mohou omezit, nebo zastavit průtok krve v jakékoliv části těla a způsobit mozkovou mrtvici, srdeční příhodu, plicní embolii, ale stejně takopakované potraty (nejčastěji ve druhém a třetím trimestru). Laboratorně se lupus projevuje prodloužením srážecího času (času do vzniku sraženiny - např. APTT). Je to způsobeno tím, že lupus antikoagulans vyváže fosfolipidy a bílkoviny vázané na fosfolipidy, které jsou nezbytné pro proces krevního srážení (více viz vysvětlení koagulační kaskády). Důležitou informací je, že přestože lupus antikoagulans způsobuje prodloužení koagulačního času, nevyvolává v těle krvácení, neznamená krvácivý stav.

Neexistuje jeden konkrétní test, kterým by bylo možno diagnostikovat lupus antikoagulans. Pro jeho stanovení se používá panel, série několika testů. Na začátku se používá jeden nebo několik testů, které jsou založeny na použití reagencie s obsahem fosfolipidů, obvykle APTT, APTT citlivé na LA (APTT-LA) nebo diluční test s jedem Russelovy zmije (dRVVT). Pokud je ve vyšetřovaném vzorku přítomen lupus antikoagulans, vyváže fosfolipidy, které se pak nemohou zapojit do procesu srážení a dojde k prodloužení koagulačního/srážecího času. Na základě výsledků těchto vyšetření jsou doplněny některé další testy, které potvrdí nebo vyloučí přítomnost lupus antikoagulans (tzv. konfirmační testy). Pokud se chcete dozvědět více, viz část nazvaná Co výsledek vyšetření znamená.

Lupus antikoagualns (LA) je jednou ze tří primárních antifosfolipidových protilátek a je spojen se zvýšením rizika rozvoje trombotické epizody. Další dvě jsou antikardiolipinové protilátky a protilátky proti beta-2 glykoproteinu I (anti-beta2GPI, méně obvyklé). Pacienti s antifosfolipidov&´m syndromem (tak&´ zvaný Hughes syndrom) mají v krvi prokazatelnou jednu nebo více těchto protilátek. Každá interferuje s procesem krevního srážení svým způsobem, který není dosud zcela objasněn. Ať se vyskytují samostatně, nebo společně, zvyšují riziko nadměrného srážení krve a tím trombotické nebo tromboembolické příhody.

Jakým způsobem je vzorek pro vyšetření odebrán?
Vzorek je odebírán jehlou ze žíly na paži.

Poznámka: Pokud Vás, nebo vaše blízké podstoupení testu stresuje, způsobuje úzkostné stavy, doporučujeme přečíst si následující články: Zvládání s testem bolesti, Nepohodlí a úzkost, Typy na krevní testy, Typy jako pomáhat dětem při lékařském vyšetření, Typy jak pomáhat seniorům při lékařském vyšetření.

Jiný článek, Následuj vzorek, poskytuje letmý pohled na odběr a zpracování krevního vzorku a jeho zpracování.

Je třeba nějaká příprava před vyšetřením, aby byla zachována kvalita vzorku?

Příprava není nutná.

Jak je vyšetření využíváno?
Kdy je vyšetření požadováno?
Co výsledek vyšetření znamená?
Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením

Jak je vyšetření využíváno?

Vyšetření LA se používá k určení příčiny nevysvětlitelných trombotických stavů, opakovaných potratů, nebo prodlouženého APTT. Napomáhá odhalit příčinu prodlouženého APTT, jíž může být specifický inhibitor (protilátky proti specifickému koagulačnímu faktoru), nebo nespecifický inhibitor jako je lupus antikoagulans. Při stanovování diagnózy antifosfolipidového syndromu se vVyšetřuje se společně s antikardiolipinovými protilátkami a protilátkami proti beta-2-glykoproteinu I. Pokud výsledky testů svědčí pro přítomnost lupus antikoagulans, opakují se vyšetření po několika týdnech znovu. Výsledky ukáží, zda byl výskyt lupus antikoagulans přechodný, nebo zda je trvalý.

K potvrzení přítomnosti lupus antikoagulans se používá celá řada samostatných vyšetření. V doporučeních je dáno, že přítomnost lupus antikoagulans musí být potvrzena dvěma testy. Mezi nejcitlivější testy patří diluční test s jedem Russelovy zmije (dRVVT) a APTT nebo APTT citlivé na LA (APTT-LA), které mají v reagenciích nízký obsah fosfilipidů.

Následující vyšetření jsou vhodná k potvrzení nebo vyloučení přítomnosti lupus antikoagulans:

• Směsné testy - vyšetřovaná plazma pacienta je smíchána ve stejn&´m poměru s tzv. normální směsnou plazmou a je provedeno vyšetření APTT nebo dRVVT
• Korekce/neutralizace - do vzorku plazmy pacienta je přidán nadbytek fosfolipidů a je provedeno vyšetření APTT-LA nebo dRVVT (dalším možným vyšetřením je neutralizační test s hexagonálními fosfolipidy).

Může být také provedeno vyšetření trombinového času, které vyloučí případnou kontaminaci heparinem, nebo vyšetření fibrinogenu, které vyloučí nedostatek, nebo poruchu funkce fibrinogenu. Obě dvě popsané příčiny mohou vyvolat prodloužení času a zkreslovat tak výsledky testů na lupus antikoagulans.

Kdy je vyšetření požadováno?

Vyšetření LA se používá k určení příčiny nevysvětlitelných trombotických stavů, opakovaných potratů, a/nebo prodlouženého APTT. Stanovení diagnózy LA vyžaduje, aby byl LA prokázán ve třech vzorcích krve odebraných postupně s odstupem dvanácti šesti a více týdnů. Opakovaná vyšetření také odhalí, zda je přítomnost LA dočasná, či chronická.

V případě pozitivity vyšetření na přítomnost antikardiolipinových protilátek může být LA dovyšetřováno, aby se zjistilo, zda dotyčný má antifosfolipidový syndrom. V případě negativního průkazu LA, ale v přítomnosti autoimunitní choroby jako je SLE nebo smíšená choroba pojiva, se mohou příležitostně zopakovat jednonebo více screeningových LA vyšetření (obvykle APTT). Takto lze sledovat, zda se nerozvinul LA. Tito lidé mají totiž zvýšené riziko rozvoje lupus antikoagulans(může se objevit kdykoliv)

Co výsledek vyšetření znamená?

Vyšetření lupus antikoagulans se obvykle provádí jako série jednotlivých specializovaných testů. Výsledek každého z testů přispívá k průkazu lupus antikoagulans, nebo svědčí proti němu. Není to pravidlem, ale většinou prvním bývá APTT. Pokud není APTT prodlouženo, není přítomen lupus antikoagulans, použitá reagencie obsahuje příliš velké množství fosfolipidů nebo test není na LA dostatečně citlivý. Vhodnější je provést vyšetření citlivé k LA (APTT-LA)

Následující tabulka shrnuje možné výsledky vyšetření:

Pokud v&´sledky provedených vyšetření svědčí pro přítomnost lupus antikoagulans, vyšetření se opakují obvykle za 12 týdnů, aby se potvrdilo, zda je lupus antikoagulans stále přítomen.

Vyšetření lupus antikoagulans se často provádí spolu s vyšetřením kardiolipinových protilátek a protilátek proti beta2-glykoproteinu I, které potvrzují diagnózu antifosfolipidovém syndromu. Ke stanovení diagnózy je nutno hodnotit výsledky společně.

Pokud je prodlouženo APTT, může to mít i jiné příčiny. K jejich odhalení slouží následující testy:

• Trombinový čas - pokud je jeho výsledný čas v mezích normy, prodloužení APTT nezpůsobila kontaminace heparinem
• Fibrinogen - pokud je výsledek normální, znamená to, že fibrinogenu je dostatek a že je funkční

K potvrzení diagnózy lupus antikoagulans nám mohou pomoci i další testy:

• Vyšetření inhibice tkáňového tromboplastinu
• Vyšetření koagulačních faktorů - provádí se k vyloučení nedostatku koagulačních faktorů, které také způsobuje prodloužení APTT, ale je spojeno, na rozdíl od lupus antikoagulans, s krvácivými příhodami
• Krevní obraz - lehká až středně těžká trombocytopenie často provází výskyt lupus antikoagulans. Středně těžká až těžká trombocytopenie se může vyvinout u pacientů léčených heparinem pro trombózu vyvolanou přítomností lupus antikoagulans.

Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením

Nejčastější příčinou prodlouženého APTT je po kontaminaci heparinem právě přítomnost lupus antikoagulans.

Příležitostně je vyšetření na LA prováděno z důvodu pozitivity testu na syfilis – VDRL/RPR, antikardiolipinové protilátky i LA mohou vyvolat falešnou pozitivitu testu na syfilis.

Pacienti s heparinovou nebo jinou, heparin nahrazující (hirudin, danaparoid, argatroban) antikoagulační terapií mají falešně pozitivní výsledky LA, ne vždy však pacienti léčení warfarinem. Je-li to možné, je potřeba provést vyšetření LA před započetím antikoagulační terapie. Má-li pacient s trombotickými epizodami prokázán LA, je zapotřebí prodloužit a pravděpodobně i zvýšit intenzitu jeho antikoagulační terapie.

V návaznosti na vyšetření LA bývá někdy nezbytné provést testy hladiny koagulačního faktoru VIII. Silný inhibitor F VIII (specifická protilátka proti F VIII) může snížit hladinu F VIII a zapříčinit falešnou pozitivitu screeningového testu na LA (APTT). Zvýšená hladina F VIII může být pozorována při akutní infekci nebo při substituční terapii pacientů s hemofilií A, a může zkrátit APTT a způsobit tak dočasnou falešnou negativitu testů na průkaz LA.

Informace o laboratorním vyšetření naleznete zde.

1.Mohou být ovlivněny výsledky LA způsobem odběru vzorku?
2. Jak se LA léčí?
3. Co je častější: antikardiolipinové protilátky, nebo LA?

1. Mohou být ovlivněny výsledky LA způsobem odběru vzorku?
Ano. Krom kontaminace heparinem mohou i jiné preanalytické změny mít významný vliv na detekci LA. Krevní vzorek se odebírá do speciální zkumavky, ve které je citrátový antikoagulant. Pro vyšetření je nutný dostatek nesražené krve. Centrifugací vzorku je získána plazma. Je-li krev správně odstředěna, je většina destiček odstraněna z plazmy. Je-li ve vzorku plazmy příliš mnoho destiček, mohou být výsledky vzhledem k obsahu fosfolipidů v destičkách zkresleny. Výsledky vyšetření může také ovlivnit příliš vysoký hematokrit krve.

2. Jak se LA léčí?
V případě asymptomatického průběhu se podává ASA (kyselina acetylosalicylová – Aspirin) v dávce 50 – 100 mg/den. Vyskytnou-li se trombotické epizody, bývá podáván heparin (v podkožní injekci – s.c., nebo intravenózně – i.v.) a následně warfarin po dobu několika měsíců. Mohou být doporučeny vyšší dávky warfarinu a může být nutná i dlouhodobější léčba. Při přítomnosti lupus antikoagulans je riziko opakování tepenné nebo žilní trombózy relativně vysoké. někteří pacienti mohou potřebovat dlouhodobou (až doživotní) léčbu perorálními antikoagulačními léky.

3. Co je častější: antikardiolipinové protilátky, nebo LA?

Obecně jsou kardiolipinové protilátky mnohem častější než LA. V rámci antifosfolipidového syndromu jsou kardiolipinové protilátky přibližně pětkrát častější než lupus antikoagulans. Zhruba 60% pacientu s LA má antikardiolipinové protilátky.

POZNÁMKA:

Text tohoto článku je založený na výzkumech, viz citované zdroje, a na sdílených zkušenostech mezinárodní vědecké redakční rady (Lab Tests Online Editorial Review Board). Pravidelně je redakční radou přezkoumáván a aktualizován podle nových vědeckých poznatků. Všechny nové zdroje, které se zde citují, se automaticky přidávají do seznamu použité literatury a rozlišují od původních zdrojů, které byly využity v předešlých verzích.

DOPORUČENÁ ODBORNÁ LITERATURA:

BURTIS, CA., ASHWOOD, ER., BRUNS, DE., (Eds), Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4. vydání St. Louis: Elsevier- Saunders, 2006, 2412 s.

LOTHAR, T. Clinical Laboratory Diagnostics. Frankfurt: TH-Books, 1998, 1527 s.

RODAK, B.F. Hematology: Clinical Principles and Applications, 3rd Ed., Edingurgh: Saunders Elsevier, 2007

PENKA, M., BULIKOVÁ, A. Neonkologická hematologie, Praha: Grada, 2009

PECKA,M. Laboratorní hematologie v přehledu III. Fyziologie a patofyziologie hemostázy. Český Těšín: FINDR, 2004

ZIMA, T. et al. Laboratorní diagnostika. 2. doplněné a přepracované vydání, Praha: Galén-Karolinum, 2007, 906 s.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds, (2005). Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, McGraw Hill.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds, (2005). Harrison