Analýza amniové tekutiny

Co je vyšetřováno?

Amniová tekutina obklopuje, chrání a vyživuje rostoucí plod během těhotenství. Umožňuje dítěti relativně volný pohyb, zamezuje uskřípnutí pupečníku a udržuje stálou teplotu. Amniová tekutina uložená v amniovém vaku je za normálních okolností čirá nažloutlá kapalina obsahující proteiny, živiny, hormony a protilátky. Amniová tekutina se začíná tvořit jeden až dva týdny po oplodnění a její objem roste až je jí asi 1 litr v 36. týdnu gravidity. Tekutina se průběžně vstřebává a znovu tvoří.

Plod tekutinu polyká, vdechuje a uvolňuje do ní moč. V tekutině jsou přítomny buňky z různých částí těla plodu a chemické látky tvořené plodem. To je podstatou zkoumání zdraví plodu v odebraném vzorku tekutiny.

Analýza amniové tekutiny zahrnuje řadu vyšetření určených ke zkoumání zdravotního stavu plodu. Vyšetření se provádějí ve vzorku získaném amniocentézou. Vzorky k vyšetření některých genetických chorob, chromosomálních poruch jako je Downův syndrom a defekty nervové trubice, se odebírají mezi 15. a 20. týdnem těhotenství. Pro zjištění zralosti fetálních plic a při zvýšeném riziku předčasného porodu se vyšetření provádí kdykoliv po 32. týdnu těhotenství. Vyšetřovat lze také při podezření na inkompatibilitu krve plodu a matky a riziku vzniku hemolytické nemoci.

Pro účely genetického vyšetření a analýzy chromosomů se fetální buňky z amniové tekutiny v laboratoři několik dní kultivují a nechají růst. V samotné amniové tekutině se provádějí některé genetické testy a stanovují biochemické ukazatele, jako jsou bilirubin a alfa-feto­protein.

Jakým způsobem je vzorek pro vyšetření odebrán?

Vzorek amniové tekutiny se získá postupem zvaným amniocentéza.

Je třeba speciální přípravy na odběr vzorku

V závislosti na gestačním věku plodu se pro amniocentézu požaduje buď plný nebo prázdný močový měchýř. Řiďte se pokyny, které obdržíte.

K čemu se vyšetření používá?

Analýza amniové tekutiny se provádí z různých důvodů a určitý druh vyšetření je dán jeho účelem.

Následující seznam obsahuje nejčastější účely analýzy:

• Chromosomová analýza, cytogenetické vyšetření nazývané též karyotypizace. Tato analýza detekuje poruchy chromosomůsouvisející s různými chorobami. Zkoumá se 22 párů chromosomů a pohlavní chromosomy (XY) jader buněk kultivovaných ze vzorku amniové tekutiny. To slouží k diagnostice různých chromosomových poruch, jako jsou např.:
  • Downův syndrom (trisomie 21) způsobený nadbytečným chromosomem 21 téměř ve všech buňkách těla
  • Edwardsův syndrom (trisomie 18) způsobený nadbytečným chromosomem 18 a spojený s těžkou mentální retardací
  • Patauův syndrom (trisomie 13) způsobený nadbytečným chromosomem 13
  • Klinefelterů syndrom, nejčastější abnormalita mužského pohlaví způsobená nadbytečným chromosomem X
  • Turnerův syndrom způsobený chybějícím chromosomem X u ženského pohlaví
  • Vedlejším produktem chromosomové analýzy může být definitivní určení pohlaví plodu

• Genetické vyšetření nazývané též molekulární testování. Zaměřuje se na DNA plodu a identifikuje genetické mutace, čímž se diagnostikují různé vrozené choroby. Každý test se požaduje zvlášť na základě pacientovy osobní a rodinné anamnézy. Pokud je známa určitá genetická mutace v rodině matky nebo otce, může se vyšetření zaměřit na ni. Je možno provádět stovky genetických testů, ale jen málo z nich souvisí s relativně častými chorobami. Běžně se vyšetřují jen nejčastější mutace, a proto je možné, že plod může trpět vrozenou poruchou, která se neprokáže. Zde je několik příkladů nejčastěji prováděných genetických vyšetření:
  • cystická fibróza
  • Tay-Sachsova nemoc
  • Canavanova nemoc
  • familiární dysautonomie
  • srpkovitá anemie
  • thalasemie.

Vrozené vývojové vady

K vyšetření otevřených defektů nervové trubice, jako jsou spina bifida (rozštěp páteře) nebo anencefalie (nevyvinutí mozku), se používá stanovení chemických látek přítomných u postiženého plodu v abnormálním množství.

• Alfa-fetoprotein (AFP) je zvýšen u defektů nervové trubice.
• Acetylcholinesteráza je zvýšena u defektů nervové trubice a také u jiných anatomických abnormalit.

Zralost fetálních plic

Vyšetření zralosti plic plodu se provádí u žen se zvýšeným rizikem předčasného porodu, nebo když je předčasný porod nutný z důvodu zdraví dítěte nebo matky. Vyšetření se zakládá na přítomnosti přiměřeného množství tekutých ochranných látek v plicích, tzv. surfaktantů, které jsou nezbytné pro správnou funkci plic. Při nedostatku surfaktantů se u novorozence může vyskytnout život ohrožující syndrom dechové tísně (respiratory distress syndrom, RDS).

Vyšetření obsahuje:

• fluorescenční polarizaci (FPOL, poměr surfaktant:albumin),
• fosfatidylglycerol,
• poměr lecithin:sfingomyelin (méně často než FPOL).

Rh a jiné krevní inkompatibility a nemoci

Jestliže byla matka při předchozích těhotenstvích nebo krevních transfuzích vystavena antigenům červených krvinek, které sama na svých krvinkách nemá, potom se u ní mohou vyvinout protilátky proti těmto antigenům (je sensibilizována). Jsou-li tyto antigeny přítomny na krvinkách plodu (zděděny po otci), vznikne riziko inkompatibility mezi matkou a plodem. Protilátky matky mohou procházet placentou, vázat se na krvinky plodu a ničit je, což vede k hemolytické anemii. Postižený plod se narodí s hemolytickou nemocí novorozenců. Nejčastěji je inkompatibilita způsobena Rh faktorem, ale stejný problém může způsobit mnoho jiných krevních činitelů.

• Pro zjištění, hodnocení závažnosti a sledování hemolytické anemie plodu se od 25. týdne těhotenství provádí běžné vyšetření bilirubinu.

Ohrožení plodu

Ukazatelem ohrožení plodu může být barva amniové tekutiny:

• zelené zabarvení značí uvolnění mekonia, první stolice plodu,
• žlutá až jantarová ukazuje na přítomnost bilirubinu,
• červené zabarvení značí přítomnost krve matky nebo plodu.

Kdy je vyšetření požadováno?

Ačkoliv je amniocentéza bezpečná a provádí se už mnoho let, jde o invazivní metodu, která je spjata s malým rizikem poranění plodu a potratem. Z tohoto důvodu se nedělá rutinně při každém těhotenství.

Genetické vyšetření amniové tekutiny se nabízí jako součást prenatálního screeningu ve 2. trimestru a provádí se nejprve mezi 15. a 20. týdnem těhotenství za těchto podmínek:

• ženě je 35 let a více,
• žena má abnormální výsledky screeningu v 1. nebo ve 2. trimestru, např. zvýšenou nebo sníženou koncentraci alfa-fetoproteinu,
• předchozí dítě mělo chromosomovou nebo vývojovou vadu,
• v rodinné anamnéze existuje významná genetická porucha,
• jeden rodič má vrozenou poruchu nebo oba rodiče mají gen pro vrozenou poruchu,
• ultrazvukovým vyšetřením byla zjištěna abnormalita plodu.

Vyšetření amniové tekutiny na zralost fetálních plic se požaduje při riziku předčasného porodu kdykoliv po 32. týdnu gestace.

Vyšetření bilirubinu s cílem monitorovat jeho hladiny se občas požaduje u ženy, která byla nebo mohla být sensibilizována antigeny červených krvinek (vytvořila si protilátky) a u níž lze očekávat Rh nebo jinou inkompatibilitu s plodem. V tomto případě může být požadováno sériové vyšetření bilirubinu, obvykle každých 14 dní.

Co výsledek vyšetření znamená?

Genetická vyšetření, chromosomová analýza a vyšetření vrozených vývojových vad

Ženy by měly diskutovat o svých výsledcích se svým lékařem a často i s genetickým poradcem. Když byla zjištěna chromosomová abnormalita nebo genetický defekt, je pravděpodobné, že dítě bude mít příslušnou poruchu. Výsledek vyšetření nemůže předpovídat závažnost stavu ani jeho prognózu. Normální výsledky svědčí o tom, že vrozená vada je málo pravděpodobná, ale nemohou ji zcela vyloučit. Vyšetřením nelze zjistit veškeré genetické vady ani chromosomové abnormality.

Když zvýšený nebo snížený alfa-fetoprotein naznačí přítomnost strukturální vady, jako je otevřený defekt nervové trubice, provádí se další vyšetření s cílem stanovit závažnost stavu a zvolit nejlepší způsob zásahu.

Zralost fetálních plic

Ukazuje-li vyšetření na nízké hladiny surfaktantu, svědčí to o nezralosti plic plodu a je třeba provést opatření k oddálení porodu, aby plíce dozrála, nebo aby dítě bylo léčeno co nejdříve po narození, pokud je to zapotřebí. Když je hladina surfaktantu dostatečně vysoká, může být dítě bezpečně porozeno bez rizika komplikací.

Rh a jiné krevní inkompatibility

Zvýšený bilirubin u plodu s krevní inkompatibilitou značí větší odbourávání červených krvinek a je pravděpodobné, že se dítě narodí s hemolytickou chorobou novorozenců.

Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením

Kontaminace amniové tekutiny stolicí dítěte (mekonium) nebo krví může ovlivnit výsledky vyšetření. Screening Downova syndromu v 1. trimestru a screening Downova syndromu a otevřených defektů nervové trubice ve 2. trimestru, které se provádějí z plné krve matky, určují riziko postižení plodu, ale nejsou pro diagnostiku rozhodující. Ve většine případů bývá následné vyšetření amniové tekutiny normální. Pouze malé procento těch, které měly abnormální výsledky screeningu, bude mít skutečně postižené dítě.

Pro účely chromosomové analýzy a genetického testování před 15. týdnem těhotenství se místo amniocentézy provádí odběr choriových klků. V prvním trimestru mezi 10. a 12. týdnem gestace se odebírá vzorek tkáně placenty v místě zahnízdění. Tato metoda má přibližně stejná rizika jako amniocentéza, neumožňuje však detekovat defekty nervové trubice.

1. Co je to amniocentéza a jak se provádí?

Amniocentéza je odběr malého množství (10-15 ml, tj. 2-3 čajové lžičky) tekutiny, která obklopuje plod v plodovém vaku pomocí jehly a stříkačky. Lékař předtím použije ultrazvuk k vyhledání polohy plodu v děloze. Místo vpichu na břiše ženy se desinfikuje a aplikuje se na ně lokální anestetikum.

Metoda spočívá v propíchnutí břišní stěny a dělohy a proniknutí do plodového vaku s tekutinou, která obklopuje vyvíjející se plod. Odbere se malé množství této tekutiny.

Mezi určitá malá rizika amniocentézy patří možnost poranění plodu odběrovou jehlou, uniknutí malého množství tekutiny, zanesení infekce a ve vzácných případech způsobení potratu.

2. Může se amniová tekutina vyšetřit na přítomnost infekce?

Ano, existuje několik testů, které v amniové tekutině mohou zjistit infekci přenesenou z matky na dítě během těhotenství (kongenitální infekci). Některé z takových infekcí mohou mít v&´žné důsledky pro vyvíjející se plod. Příkladem jsou vyšetření na cytomegalovirus (CMV), toxoplasmózu a parvovirus B19 (pátá nemoc) a kultivace pro zjištění bakteriálních infekcí.

3. Je možné předcházet poruchám zjištěným pomocí vyšetření amniové tekutiny?

Genetickým a chromosomálním poruchám nelze předcházet, protože jsou vrozené. Riziko otevřených poruch nervové trubice je možné minimalizovat, když žena užívá větší množství kyseliny listové před a v průběhu těhotenství. Počet žen s Rh sensibilizací hodně poklesl po rutinním injekčním podávání anti-Rh imunoglobulinu, který zamezí tvorbě Rh protilátek (Rh-izoimunizace).

4. Mělo by se vyšetření amniové tekutiny provádět u všech těhotných?

Rozhodnutí je nejlépe udělat po domluvě ženy s jejím lékařem. Musí se zvážit určité nebezpečí amniocentézy oproti informacím, které z ní vyplývají. V péči o nízkorizikové pacientky se toto vyšetření nepovažuje za standard.

5. Může být vyšetření amniové tekutiny provedeno v ordinaci mého lékaře?

Nemůže, protože vyžaduje specializované vybavení a kvalifikovanou interpretaci. Vyšetření je třeba provádět v laboratoři a může být nutné posílat ho do referenční laboratoře.

6. Jsou nějaké jiné možnosti pro vyšetření zdraví plodu?

V pokročilém těhotenství se někdy odebírá vzorek pupečn&´kové krve (perkutánní odběr pupečníkové krve, kordocentéza). Fetální buňky se mohou vyskytovat i v krevním oběhu matky. Lze je získat izolací ze vzorku mateřské krve. Vzácně se může vyšetřovat i vzorek fetální tkáně.

7. Je důležité množství amniové tekutiny?

Ano. Pro zjištění množství tekutiny obklopující plod je možné provést zvláštní vyšetření. Příliš malý objem v časné fázi může způsobit vývojové poruchy nebo potrat. V pozdějším těhotenství to může mít za následek slabý růst plodu nebo dokonce narození mrtvého dítěte. Nadbytek amniové tekutiny má jen málo příznaků. V extrémním případě může těhotné ženě ztěžovat dýchání a zvyšuje riziko předčasného porodu a poporodního krvácení.

Horký K. (ed.): Lékařské repetitorium. Nakl. Galén Praha, 2003, 788 s.

Racek J. et al.: Klinická biochemie. 2. přepracované vydání. Galén Praha 2006, 329 s.

Zima T. et al.: Laboratorní diagnostika. 2 přepracované vydání. Galén-Karolinum Praha, 2007, 906 s.

Jabor A. et al.: Encyklopedie laboratorní medicíny. Dostupné na www.sekk.cz.