Toxoplasmóza

Co je vyšetřováno?
Vyšetřením na toxoplasmózu diagnostikujeme infekci (akutní, latentní nebo reaktivaci latentní infekce) způsobenou mikroskopickým parazitem Toxoplasma gondii. Tento mikroorganismus (prvok) je běžným parazitem koček. Jejich trusem jsou do vnějšího prostředí vylučována nezralá infekční stádia (oocysty). Ve vnějším prostředí oocysty kontaminují půdu, rostliny, vodu, apod. a dozrávají do infekčního stádia (jsou vysporulované), kterými se nakazí další hostitelé (tzv. mezihostitelé, jimiž jsou různá zvířata, ale i člověk). Po jejich pozření dochází k celoživotní infekci mezihostitelů (tzv. latentní infekce charakterizovaná přítomností cyst v různých tkáních).

K infekci člověka může dojít několikerým způsobem – buď přímo vysporulovanými oocystami - např. při odstraňování kočičích výkalů, práci s půdou, konzumací kontaminované syrové a neomyté zeleniny, u dětí při hraní na pískovištích. K nákaze může dojít i konzumací nedostatečně tepelných zpracovaných potravin živočišného původu, tzn. nedostatečně tepelně zpracovaných masných výrobků (králičí či skopové maso, ale i vepřové). K infekci může dojít i při ochutnávání připravovaného jídla (sekaná, játrové knedlíčky) a také neumytýma rukama po předchozí manipulaci se syrovým masem. K nákaze může dojít i po transplantaci infikovaného orgánu transfuzí. Raritně byly zaznamenány případy infekce i nepasterizovaným mlékem. Pokud dojde k nákaze lidí, v 95% případů probíhá infekce většinou bez závažných zdravotních komplikací nebo se projeví příznaky obdobné jako při mírně probíhající chřipce. Většinou dochází ke vzniku celoživotní latentní infekce a jediným příznakem může být přítomnost protilátek v krvi osoby. K infekci může dojít také v prenatálním období, zejména pokud dojde k nákaze ženy během prvního trimestru gravidity, kdy může být infikován plod. K závažným komplikacím rovněž dochází, pokud je oocystami infikována osoba s oslabeným imunitním systémem.

T. gondii je běžným kosmopolitně se vyskytujícím parazitem, v některých zemích je nakaženo až 95 % populace. Podle odhadu NRL pro tkáňové helmintózy SZÚ, Praha je v České republice toxoplasmóza velmi častá; ve věku 20 let má protilátky 1/4 - 1/3 populace, přičemž s vyšším věkem séroprevalence stoupá. Ročně je hlášeno celkem 400-800 případů akutní toxoplasmózy a zdá se, že řada případů uniká evidenci. Vrozená toxoplasmóza se vyskytuje u 0,1% novorozenců.

Kočky divoké a domácí jsou konečnými hostitelem životního cyklu T. gondii. Ty se nakazí po požití infikovaných hlodavců, ptáků (tzv. mezihostitelů) nebo infikovaného syrového masa. V kočkách se parazité množí a vytvářejí drobné cysty (oocysty) opatřené ochranným obalem, které jsou vylučovány s trusem do vnějšího prostředí. Infekce koček se většinou projeví několikatýdenními průjmy a během akutní infekce se po několik týdnů uvolňují milióny nezralých oocyst. Ve vnějším prostředí se oocysty stávají infekčními během několika dnů a za příhodných podmínek zůstávají životaschopné po několik měsíců. Pokud se dostanou oocysty do mezihostitelů (včetně lidí), parazité se z nich uvolňuje a rychle množí; během časné fáze akutní primární infekce nebo při reaktivaci latentní infekce vznikají tzv. tachyzoiti, kteří a zaplavují orgány, kde se vyvíjejí v bradyzoity (klidové formy), kteří dlouhodobě setrvávají v tkáňových cystách různých orgánů hostitele - svalovina, mozek, oko, játra, srdce apod. Imunitní systém hostitele udržuje tyto cysty v klidovém stavu. Pokud není imunitní systém mezihostitele oslaben, může latentní fáze přetrvávat doživotně.

Primární nebo reaktivovaná latentní infekce T. gondii může způsobit závažné příznaky nebo komplikace u osob s oslabeným imunitním systémem, např. u pacientů s HIV/AIDS, po transplantaci orgánů a osob, kterým jsou podávána imunosupresiva. Infekce může vést k postižení nervového systému nebo očí a může se projevit horečkou, bolestmi hlavy, závratěmi, zmateností, encefalitidou, ztrátou koordinace a neostrým viděním.

Pokud dojde během prvního trimestru gravidity poprvé k nákaze ženy, pravděpodobnost, že infekce přestoupí na plod je vysoká. V časném stádiu těhotenství může kongenitální infekce způsobit potrat, předčasný porod nebo závažné zdravotní komplikace u novorozenců, u nichž se může projevit mentální retardací, závratěmi, slepotou či zvětšením jater nebo sleziny. Pokud dojde k primární infekci ženy během pokročilých fází gravidity, pravděpodobnost poškození plodu je nižší a po vyšetření novorozence nemusejí být zjištěny závažné poruchy, avšak zdravotní komplikace (poškození oka, sluchu, obtíže spojené se studiem) se mohou objevit během dospívání.

Jakým způsobem je vzorek pro vyšetření odebrán?
Vzorek krve se odebírá injekčně ze žíly na paži pacienta. Vzácněji se provádí odběr mozkomíšního moku lumbální punkcí nebo se u těhotné ženy provádí amniocentéza k odběru plodové vody.

Je třeba speciální přípravy na odběr vzorku?
Žádná speciální příprava není potřebná.

Jak je vyšetření využíváno?
Test na toxoplasmózu se může provést u všech osob, které byly nebo jsou vystaveny riziku infekce. Test u ženy lze provést před nebo během těhotenství a získaný výsledek ukazuje, zda-li byla vystavena kontaktu sToxoplasma gondii před nebo během těhotenství. Pro diagnostiku a zjištění infekce plodu lze v některých případech vyšetřit plodovou vodu. Test může být proveden u imunokompromitovaných osob s příznaky podobnými chřipce nebo osob, které mají příznaky svědčící pro toxoplasmózu.

Pro zjištění T. gondii se používá několik metod. Volba testu a příslušného vzorku závisí na příznacích a klinickém obraze pacienta.

Vyšetření protilátek

Po expozici T. gondii vytváří imunitní systém člověka proti parazitovi protilátky typů IgG, IgM, IgA a IgE. Tyto protilátky se objevují od 2. týdne po infekci, maxima dosahují po 3 měsících a poté dochází k poklesu jejich titrů. Pro akutní infekcí svědčí vzestup hladin protilátek kterékoliv třídy a/nebo vysoké hodnoty IgA, IgM, IgE a nízká avidita protilátek IgG.

Po infekci T. gondii imunitní systém reaguje na přítomnost parazitů nejprve tvorbou protilátek třídy IgM. Hladiny IgM v průběhu krátké doby rostou, poté dochází k jejich poklesu. Během několika měsíců po infekci klesá titr protilátek u většiny lidí pod detekovatelnou hodnotu. Dojde-li k infekci v důsledku reaktivace klidového stavu T. gondii mohou být vytvářeny další protilátky IgM. Plod vytváří pouze protilátky IgM. Jejich přítomnost u novorozence svědčí o kongenitální infekci.

Protilátky IgG, které imunitní systém vytváří několik týdnů po začátku infekce, slouží k dlouhodobé ochraně. Během aktivní infekce hladina protilátek IgG rovněž roste a stabilizuje se v době, kdy parazité nejsou aktivní. Po expozici T. gondii zůstává v těle člověka do konce života měřitelná hladina protilátek IgG. Průkaz protilátek IgG a jejich avidity se spolu s vyšetřením na přítomnost dalších protilátek používají k potvrzení předchozí nebo současné infekce T. gondii.

Protilátky mohou být vyšetřeny v rámci tzv. TORCH panelu. TORCH je akronym pro několik infekcí které mohou napadnout nenarozené dítě, a obvykle zahrnují vyšetření na toxoplasmózu, zarděnky, cytomegalovirus a virus herpes simplex.

Molekulární průkaz

K průkazu DNA T. gondii se vyšetřují vzorky krve, mozkomíšního moku a plodové vody.

K průkazu T. gondii se někdy histologicky vyšetřují biopsie získané z postižených lymfatických uzlin. Kultivační vyšetření se běžně neprovádí.

Kdy je vyšetření požadováno?
U těhotných žen se vyšetření na toxoplasmózu neprovádí rutinně. Je však výhodné zjistit, zda-li byla žena infikována před těhotenstvím či nikoliv. Pokud nebyla žena před těhotenstvím infikována toxoplasmózou a je během gravidity vystavena prostředí s kočičími exkrementy nebo pokud konzumuje syrové nebo nedostatečně tepelně upravené maso či jinak kontaminovanou potravu, případně pokud pije vodu ze závadného zdroje, mělo by se vyšetření na toxoplasmózu průběžně provádět. Vyšetření se může opakovat několikrát během těhotenství. Pokud je toxoplasmóza zjištěna, opakovaná vyšetření slouží ke sledování imunitní odpovědi. Pokud není toxoplasmóza prokázána, opakovaná vyšetření se provádějí zejména v případech, kdy žena nezmění své návyky a trvale je vystavena riziku infekce. Vyšetření protilátek se provádí rovněž jak u osob imunokompetentních tak těch s oslabeným imunitním systémem, u nichž se vyskytují příznaky připomínající chřipkové onemocnění nebo příznaky upomínající toxoplasmózu.

Molekulárně - genetická vyšetření se provádějí u imunokompromitovaných osob nebo v těch případech, kdy se zjišťuje, zda-li nedošlo k infekci plodu. Plodová voda se vyšetřuje u matky s akutní infekcí, která je potvrzena např. průkazem pozitivního titru IgM protilátek proti T. gondii.

Co výsledek vyšetření znamená?
Výsledky vyšetření na toxoplasmózu musí být interpretovány opatrně. Imunokompromitované osoby mají slabou protilátkovou odpověď na infekci T. gondii, a titry protilátek IgM, IgG, IgA a IgE bývají i při aktivní infekci nízké.

Průkaz protilátkové odpovědi

V některých případech se může stát, že mohou být detekovány tzv. falešně pozitivní výsledky. Proto se protilátky detekují různými laboratorními metodami, přičemž výsledky jsou ověřovány v referenčních specializovaných laboratořích.

Detekce DNA
Pozitivní výsledek, který udává průkaz DNA T. gondii,znamená, že vyšetřovaná osoba má toxoplasmózu. Negativní výsledek ukazuje, že pravděpodobnost infekce je nízká, avšak toxoplasmózu nelze zcela vyloučit neboť T. gondii nemusí být přítomna ve vzorcích krve nebo jiném vyšetřovaném materiálu v dostatečném množství, které by stačilo k průkazu DNA parazitů.

Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením
K expozici T. gondii primárně dochází konzumací nedokonale tepelně zpracovaného nebo syrového masa, v našich podmínkách zejména králičího a skopového, méně rizikové je maso vepřové. K infekci může dojít také požitím neumytého ovoce a zeleniny znečištěné kontaminovanou půdou, kontaminovanou vodou, kontaktem s kontaminovanou půdou a pitím nepasterovaného mléka.

Infekce T. gondii může vést nitroočním zánětům, při komplikacích může dojít ke zjizvení sítnice a způsobit závažné poškození oka.

Informace o laboratorním vyšetření naleznete zde.

1. Je toxoplasmóza přenosná?
S výjimkou přenosu z matky na plod se toxoplasmóza mezi lidmi nepřenáší. Téměř všechny infekce vznikají z kontaminovaného jídla a pití nebo po vpravení oocyst do ústní dutiny rukama po předchozí manipulaci s kontaminovanými předměty.

2. Měl by být každý vyšetřen na toxoplasmózu?
Přestože je toxoplasmóza velmi rozšířená, u většiny osob infekce nevyvolá zdravotní obtíže. Pokud se zdravotní obtíže neobjeví, nedoporučuje se vyšetřovat každou osobu.

3. Může se infekce Toxoplasma gondii vyskytnout u člověka opakovaně?
Obecně se po primární infekce přejde do klidového stavu, ve kterém je člověk imunní proti reinfekci zvenčí. Při oslabení imunitního systému z jakýchkoli příčin však může dojít k reaktivaci latentní infekce. Většina infekcí u imunokompromitovaných osob, jako jsou pacienti s HIV/AIDS, je obvykle způsobena reaktivací a nikoli novou infekcí.

4. Proč je v některých zemích 95% frekvence výskytu infekcí T. gondii?
Frekvence výskytu je vyšší v teplých a vlhkých oblastech a její výskyt závisí na místních kulinářských zvyklostech. Je vyšší v oblastech, kde se požívá nedostatečně tepelně zpracované maso.

5. Lze toxoplasmózu léčit?
Většina infikovaných osob, které nemají žádné zdravotní obtíže léčbu nepotřebuje, avšak ta je potřebná u imunokompromitovaných osob, matek, které byly poprvé infikovány během těhotenství, a u novorozenců s kongenitální toxoplasmózou.

6.Jak lze ochránit těhotnou ženu (nebo kohokoli jiného) před toxoplasmózou?

Pro prevenci jsou doporučovány tyto kroky:

• Požádat jinou osobu, aby vyčistila kotec kočky a manipulovala s kočičími exkrementy; k čištění je nezbytné používat rukavice a kotec čistit každý den, což zabrání deponování oocyst, které by se mohly vyvíjet do infekčního stádia.
• Pokud je to možné, chováváme kočku uvnitř obytných objektů, aby nemohly lovit a případně pojídat kontaminovanou půdu. Kočky rovněž nekrmíme syrovým masem.
• Během těhotenství nepořizovat novou kočku a vyhýbat se kontaktům se zaběhlými kočkami.
• Dětská pískoviště pokrývat ochrannými (plastovými) obaly, které zamezí kontaminaci písku kočičími výkaly.
• Při práci na zahradě používat rukavice.
• Nejíst syrové a tepelně nedostatečně zpracované maso.
• Po práci se syrovým masem je třeba horkou vodou dobře umýt ruce a nástroje jimiž bylo maso zpracováno, což zamezí i kontaminaci dalších potravin.
• Nepít nepasterizované mléko.
• Omývat a loupat ovoce a zeleninu.

Machala, L., Kodym, P. a Černý, R. (2005). Toxoplasmóza. Interní medicína pro praxi.
http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2005/03/03.pdf