Analýza pleurální tekutiny

Co je vyšetřováno?
Pleurální tekutina se nachází v pleurální dutině a slouží jako lubrikant při pohybu plic během nádechu a výdechu. Vzniká derivací z filtrátu plasmy z krevních kapilár a v malém množství se nachází mezi vrstvami pleury – mezi membránami, které kryjí dutinu hrudní a vnější stranu každé plíce.
Záněty pleury (pleuritis) a/nebo nadbytečné hromadění pleurální tekutiny (pleurální výpotek) mohou být vyvolány mnohými stavy a onemocněními. Analýza pleurální tekutiny se skládá ze sady testů, které se používají, potřebujeme-li zjistit příčinu potíží. Existují dva hlavní důvody, proč dochází k hromadění tekutiny v dutině hrudní:

• Tekutina se může v dutině hrudní hromadit kvůli nerovnováze tlaku v krevních cévách (tlačí tekutinu ven z cév) a množstvím proteinů v krvi (snaží se tekutinu v cévách udržet). Tekutina, která se nahromadí v tomto případě, se nazývá transsudát. Tento typ tekutiny se obvykle vyskytuje v obou plicích a je často důsledkem cirhózy nebo kongestivního srdečního selhání.
• Nahromadění tekutiny může být také způsobeno poraněním nebo zánetěm pleury. V takovémto případě se tekutina nazývá exudát. Vztahuje se většinou na jednu plíci a je doprovodným jevem infekcí (pneumonie, tuberkuloza, benigní lymfogranulom), revma nbo systémové lupus erythematosus.

Rozlišení jednotlivých typů tekutiny je důležité, protože pomáhá při diagnostikování specifického onemocnění nebo stavu. K odlišení transsudátů a exudátů používají lékaři iniciální sadu vyšetření (počet buněk, albumin a vzhled tekutiny). Jakmile je zřejmé, o který typ tekutiny se jedná, mohou být provedená doplňující vyšetření k dalšímu upřesnění nemoci nebo stavu vyvolávajícího pleuritidu a/nebo pleurální výpotek.

Jakým způsobem je vzorek pro vyšetření odebrán?
Lékař odebere vzorek pleurální tekutiny za pomoci stříkačky a jehly postupem zvaným thoracentesa.

Je třeba speciální přípravy na odběr vzorku?
Není potřeba žádná příprava.

Jak je vyšetření využíváno?
Kdy je vyšetření požadováno?
Co výsledek vyšetření znamená?
Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením

Jak je vyšetření využíváno?
Analýza pleurální tekutiny se používá, pokud potřebujeme zjistit příčinu zánětu pleury (pleuritis) a/nebo příčinu nahromadění tekutiny v pleurálním prostoru (pleurální výpotek). Existují dva hlavní důvody, proč k tomuto hromadění tekutiny dochází, a pro odlišení dvou základních typů tekutin se používá iniciální sada vyšetření (albumin, počet buněk, vzhled tekutiny):

Nerovnováha mezi tlakem v krevním řečišti (který se snaží vytlačit krev ven z řečiště) a mezi množstvím proteinu v krvi (které se snaží naopak krev v řečišti udržet) vede k nahromadění tekutiny nazývané transsudát. Transsudáty bývají nejčastěji způsobeny cirhózou nebo kongestivním srdečním selháním. Pokud vyšetření ukáže, že nahromaděná tekutina je transsudátem, není potřeba provádět žádná další vyšetření.

Poranění nebo zánět pleury může způsobit abnormální hromadění tekutiny nazývané exudát. Exudáty jsou spojovány s mnoha stavy a onemocněními a krom iniciální sady vyšetření bývá provedeno několik dalších doplňujících testů, aby bylo možno určit specifický stav, mezi kterými může být:

• Infekčních onemocnění – způsobené viry, bakteriemi nebo houbami. Infekce mohou vznikat přímo v pleurální dutině nebo se sem rozšířit z jiných částí těla.
• Krvácení – poruchy krvácivosti, plicní embolie nebo poranění mohou být příčinou krve v pleurální tekutině.
• Zánětlivé stavy – například plicní onemocnění, chronický zánět plic způsobený dlouhodobým vystavením pacienta azbestu (azbestosa), benigní lymfogranulom nebo autoimunitní poruchy, jakými je například revmatický zánět nebo systémová lupus erythematosus.
• Rakovina – napříkald lymfomy, mesotheliomy nebo metastazující nádory.
• Další stavy – idiopathické příčiny, operace bypassu na srdci, transplantace srdce nebo plic, pankreatidida.

Kdy je vyšetření požadováno?
Analýza pleurální tekutiny může být vyžádána, pokud má lékař podezření, že pacient trpí stavem nebo onemocněním, které vyvolává pleuritidu a/nebo pleurální výpotek. Vyšetření lze také provést, pokud se u pacienta objeví nějaká kombinace následujcích známek nebo symptomů:

• bolest hrudníku, která se zhoršuje při hlubokém
• kašel
• potíže s dýcháním, krátký dech
• horečka, zimnice
• únava
• pleurální efuze nemusí vyvolávat žádné symptomy

Co výsledek vyšetření znamená?
Iniciální sada vyšetření provedených na vzorku pleurální tekutiny pomůže určit, zda se jedná o transsudát nebo o exudát:

Transsudát:

• fyzikální vlastnosti – tekutina je čirá
• hladina proteinu nebo albuminu – snížená
• počet buněk – jen malý počet buněk

Transsudáty nevyžadují žádné další vyšetřování. Nejčastěji je způsobuje buď cirhóza nebo kongestivní srdeční selhání.

Exudát:

• fyzikální vlastnosti – tekutina se může zdát zakalená
• hladina proteinu nebo albuminu – vyšší než norma
• počet buněk – zvýšený

Exudáty mohou být způsobeny mnohými stavy a onemocněními a obvykle je pro správnou diagnosu třeba provést další vyšetření. Exudáty mohou být zapříčiněny například infekcemi, poraněními, různými typy rakoviny nebo pankreatitidou. Následující seznam vyjmenovává jednotlivá doplňující vyšetření, která si může lékař vyžádat podle předpokládané příčiny:

Fyzikální vlastnosti – za normálních podmínek je pleurální tekutina obvykle světle žlutá a čirá. Není-li tomu tak, jsou tyto změny indikátorem jiného stavu nebo onemocnění, mezi které může patřit:

• mléčné zabarvení může poukazovat na zapojení lymfatického systému
• Načervenalá pleurální tekutina může znamenat, že je ve vzorku přítomna krev
• Hutná zakalená tekutina může ukazovat na přítomnost mikroorganismů a/nebo bílých krvinek

Chemikální vyšetření – vyšetření prováděné navíc k vyšetření proteinu nebo albuminu. Patří sem například:

• glukosa – obvykle stejné hodnoty jako pro glukosu v krvi. Při infekcích a revmatickém zánětu může být snížená
• hodnoty laktátu se zvýší během infekční pleuritidy, ať už se jedná o bakterální příčinu nebo o tuberkulosu
• hladina amylasy se může zvednou při pankreatitidě, prasknutí jícnu nebo při zhoubném onemocnění
• hladina triglyceridu se může zvýšit, pokud je do onemocnění zapojen lymfatický systém
• při některých typech rakoviny se zvýší tumorové markery

Mikroskopické vyšetření – běžně je v pleurální tekutině obsaženo malé množství bílých krvinek (BK), zato žádné červené krvinky (ČK) nebo mikroorganismy. V laboratořích mohou vyšetřovat pleurální tekutinu a/nebo použít speciální centifugu (cytocentrifugu), aby došlo ke zkoncentrování buněk na podložním sklíčku. Ty jsou potom speciálně nabarveny a vyhodnocují se různé typy buněk, které se ve vzorku nacházejí.

• celkový počet buněk – spočítá se celkový počet BK a ČK ve vzorku. Zvýšení BK se projevuje u infekcí a dalších zánětech pleury. Zvýšení ČK ukazuje na poranění, zhoubné bujení nebo na plicní infarkt
• diferenciální bílý krevní obraz – určení procentuálního zastoupení různých druhů bílých krvinek. Zvýšené množství neutrofilních krvinek se projeví u bakteriálních infekcí. U rakovinových onemocnění nebo u tuberkulozy se zvýší zastoupení lymfocytů
• cytologie - vzorek po cytocentrifugaci projde speciálním barvením a je podroben zkoumání pod mikroskopem, přičemž se hledají abnormální buňky. K tomuto kroku se často přistupuje při podezření na mesotheliom nebo metastazující formu rakoviny. Přítomnost určitých typů abnormálních buněk, například nádorových buněk nebo nedozrálých krevních elementů, může ukázat, o jaký typ rakoviny se jedná

Vyšetření na infekční nemoci – k těmto vyšetřením se přistupuje při hledání mikroorganismů, které by mohly poukazovat na infekci:

• Gramovo barvení – pro přímé pozorování bakterií a hub pod mikroskopem. V pleurální tekutině by neměly být přítomné žádné mikroorganismy
• Bakteriální kultivace a vyšetření citlivosti se provádí, pokud potřebujeme objevit veškeré mikroorganismy přítomné v pleurální tekutině. Jsou-li v ní přítomny bakterie, provede se vyšetření citlivosti, aby mohla být zahájena vhodná antimikrobiální léčba. Avšak nepřítomnost mikroorganismů ještě zcela nevylučuje zánět, jen jejich počet může být příliš malý nebo může být jejich růst zastaven předchozí antibiotickou léčbou.

Ostatní vyšetření na infekční nemoci nejsou příliš často využívány. Patří mezi ně vyšetření na viry, mykobakterie (AFB stěr a kultivace) a parazity.

Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením
Společně s vyšetřením pleurální tekutiny se občas provádí vyšetření glukosy v krvi, proteinu nebo albuminu. Slouží k porovnání hodnot koncentrací s těmi, které vyjdou při vyšetření pleurální tekutiny.

Informace o laboratorním vyšetření naleznete zde.

1. Co je to thoracentesa a jakým způsobem se provádí?
2. Exitují i jiné důvody pro provedení thoracentesy?

1. Co je to thoracentesa a jakým způsobem se provádí?
Thoracentesa je odstranění pleurální tekutiny z dutiny hrudní za pomoci jehly a injekční stříkačky. Vyšetřovaná osoba sedí rovně a má zvednuté a podepřené ruce. Podáme místní anestetikum, lékař poté vsune jehlu do hrudní dutiny a odebere vzorek.

2. Exitují i jiné důvody pro provedení thoracentesy?
Ano. Někdy je tento zákrok proveden, je-li potřeba odstranit nadbytečnou pleurální tekutinu – aby se uvolnil tlak v plicích. V případě, že je nutné odebrat větší množství tekutiny nebo pokud se tekutina hromadí pravidelně, může se použít katetrizační trubička.

POZNÁMKA:

Text tohoto článku je založený na výzkumech, viz citované zdroje, a na sdílených zkušenostech mezinárodní vědecké redakční rady (Lab Tests Online Editorial Review Board). Pravidelně je redakční radou přezkoumáván a aktualizován podle nových vědeckých poznatků. Všechny nové zdroje, které se zde citují, se automaticky přidávají do seznamu použité literatury a rozlišují od původních zdrojů, které byly využity v předešlých verzích.

DOPORUČENÁ ODBORNÁ LITERATURA:

BURTIS, CA., ASHWOOD, ER., BRUNS, DE., (Eds), Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4. vydání St. Louis: Elsevier- Saunders, 2006, 2412 s.

LOTHAR, T. Clinical Laboratory Diagnostics. Frankfurt: TH-Books, 1998, 1527 s.

MASOPUST, J. Klinická biochemie – požadování a hodnocení biochemických vyšetření, část I. a část 2, Praha: Karolinum, 1998, 832 s.

RACEK, J., et al. Klinická biochemie. 2. přepracované vydání, Praha: Galén, 2006, 329 s.

ZIMA, T. et al. Laboratorní diagnostika. 2. doplněné a přepracované vydání, Praha: Galén-Karolinum, 2007, 906 s.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds, (2005). Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, McGraw Hill.