Myelodysplastický syndrom

Další názvy: MDS, myelodysplazie

Co je myelodysplastický syndrom?

Myelodysplastický syndrom (MDS) je skupina nemocí spojených s poruchou funkce a neúčinností kostní dřeně, která vede k snížené tvorbě jednoho nebo více druhů krevních buněk. Může to způsobit anemii, opakované infekce a/nebo nadměrnou tvorbu modřin a nadměrné krvácení. MDS může vzniknout spontánně (de novo či primární MDS) nebo působením některých léků, chemikálií a toxinů (sekundární MDS).

Podle American Cancer Society se v USA každoročně diagnostikuje 3 až 5 nových případů MDS na 100 000 obyvatel. To je asi 12 000 nových onemocnění ročně. Tento počet vzrůstá se stárnutím populace. MDS je častější u mužů než u žen a přes 80 % případů postihuje osoby starší 60 let.

Normální kostní dřeň je tuková fibrózní tkáň nacházející se ve větších kostech. Obsahuje kmenové buňky, které se mohou podle potřeby diferencovat a přeměňovat ve tři druhy krevních buněk. V procesu přeměny na určitý druh buňky procházejí kmenové buňky v kostní dřeni několika vývojovými stádii a potom se jako zralé buňky uvolňují do krevního řečiště.

Mohou se přeměnit na:

• červené krvinky (erytrocyty) –buňky obsahující hemoglobin a přenášející kyslík v těle,
• bílé krvinky (leukocyty) – pět různých typů buněk bojujích proti infekcím,
• krevní destičky (trombocyty) – speciální fragmenty buněk, které hrají životně důleži­-
• tou úlohu při srážení krve.

Při MDS se v kostní dřeni množí abnormální kmenové buňky, z nichž se tvoří kopie (klony) jednoho druhu buněk. Při jejich rozmnožení je tvorba ostatních normálních buněk potlačena, což vede k jejich nedostatku. Klonované buňky mohou i v mikroskopu vyhlížet abnormálně (dysplasticky) a nevyvíjejí se a nezrají jako normální buňky. Jejich životnost je kratší a jsou v organismu odbourávány. V důsledku toho počty jednoho nebo více druhů krevních buněk (červených krvinek, bílých krvinek, nebo destiček) postupně klesají.

U některých MDS mohou získat chromosomy klonovaných buněk jednu nebo více charakteristických změn. Části genetického materiálu mohou být zdvojeny, přemístěny nebo mohou chybět. Tyto změny poškozují reakce buňky a ovlivňují prognózu nemocného.

Někteří lidé trpící vzácnými vrozenými chorobami mají vyšší riziko vzniku MDS. Patří k nim Schwanův-Diamondův syndrom, Fanconiho anemie, dyskeratosis congenita, Diamondův-Blackfanův syndrom, familiární porucha destiček a familiární myelodysplazie.

MDS je skupina chorob, které se mohou velmi měnit. Některé MDS řadu let „doutnají“. Mohou zapříčinit několik málo příznaků a přetrvávat nediagnostikovány dokud se nevyvine významný nedostatek buněk nebo dokud choroba nezačne rychle progredovat. V jiných případech je MDS agresivnější a rychle postupuje. Vzhledem k tomuto širokému spektru MDS existuje několik způsobů klasifikace, která pomáhá lékařům a dalším profesionálům porozumět těmto chorobám, diagnostikovat je, zvládat je a léčit.

 

Klasifikace

Nemoci spadající pod myelodysplastický syndrom se popisují a třídí podle systémů vypracovaných zdravotnickými výzkumníky a na základě dohod mezinárodních týmů. Tyto systémy byly dlouho vyvíjeny a obsahují třídění podle druhu postižených buněk, pravděpo­dobné příčiny a prognózy. Klasifikace MDS je určena jako pomůcka pro předpověď průběhu choroby a rozhodování o léčbě.

Buněčná klasifikace

Současná všeobecně přijímaná klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO) se zakládá na vzhledu buněk v krvi a kostní dřeni. Shrnuje to následující tabulka:

Klasifikace MDS	Postižené buňky	Blasty	Poznámky
Refrakterní cytopenie s unilineární dysplazií (RCUD)	Nízké koncentrace jednoho nebo dvou typů cirkulujících krevních buněk*; významná abnormalita jednoho typu buněk v kostní dřeni	Žádné nebo ojedinělé blasty v krvi (pod 1 %); nezvýšené blasty ve dřeni	Představuje asi 10 až 20 % všech MDS; všeobecně dobrá prognóza. Pozn.: Jsou-li nízké erytrocyty (hemoglobin pod 10 g/dl), stav se označuje jako refrakterní anemie
Refrakterní anemie s prstenčitými sideroblasty (RARS)	Podobně jako RA, ale nezralé erytrocyty ve dřeni mají prstence železa okolo jádra (prstenčité sideroblasty)	Žádné nebo ojedinělé blasty v krvi (pod 1 %); nezvýšené blasty ve dřeni	Představuje asi 3 až 11 % všech MDS; také všeobecně dobrá prognóza
Refrakterní cytopenie s multilineární dysplazií (RCMD)	Nízké koncentrace dvou nebo více typů cirkulujících krevních buněk*; významná ab­normalita dvou nebo více typů buněk v dřeni	Žádné nebo ojedinělé blasty v krvi (pod 1 %); nezvýšené blasty ve dřeni	Představuje asi 30 % všech MDS; asi 10 % lidí s RCMD onemocní akutní leukémií; méně dobrá prognóza
Refrakterní anemie s nadbytkem blastů-1 (RAEB-1)	Nízký počet jednoho nebo více typů krevních buněk*a jeden nebo více typů buněk má abnormální vzhled	Vyšší počet blastů, ale méně než 10 % ve dřeni (5-9 %) a méně než 5 % leukocytů v krvi (2-4 %)	Asi 25 % osob s RAEB-1 onemocní akutní myeloidní leukémií (AML); horší prognóza
Refrakterní anemie s nadbytkem blastů-2 (RAEB-2)	Stejně jako RAEB-1	Více blastů ve dřeni (10-19 %) a/nebo v krvi (5-19 %)	Spolu s RAEB-1 představují asi 40 % všech případů MDS. Až 40 % postižených může onemocnět AML; ostatní případy jsou smrtelné kvůli selhání kostní dřeně.
Myelodysplastický syndrom neklasifikovatelný (MDS-U)	Nízký počet jednoho nebo více typů buněk v krvi*	Žádné nebo ojedinělé blasty v krvi (pod 1 %); nezvýšené blasty ve dřeni	Chybí nálezy vhodné k zařazení do některé kategorie MDS
Myelodysplastický syndrom s izolovaným del(5q)	Nízký počet erytrocytů, normální leukocyty, trombocyty mohou být zvýšeny	Žádné nebo ojedinělé blasty v krvi (pod 1 %); nezvýšené blasty ve dřeni	Postižení spočívá v chybějící části 5. chromosomu; všeobecně dobrá prognóza; progrese do akutní leukémie nastává u méně než 10 % pacientů

 

Klinická klasifikace

Klinické třídění se zakládá na pochopení příčin MDS a obsahuje:

Primární MDS (de novo) – jestliže nelze určit příčinu. Většina MDS jsou primární

MDS.

Sekundární MDS – jestliže existuje identifikovatelná příčina. Tou může být předchozí

léková terapie nebo vystavení nějakému vlivu, který je znám ve spojitosti s MDS.

Tento druh MDS hůře reaguje na léčbu.

Zvýšené riziko vzniku sekundární MDS nastává při:

Předchozí chemoterapii pro různé nádory/karcinomy,

předchozím působení vysokých dávek radiace,

kouření,

vystavení organismu

herbicidům, pesticidům a fertilizátorům,

benzenu, toluenu a jiným organickým rozpouštědlům,

těžkým kovům,

chemikáliím v ropném průmyslu.

Prognostická vodítka

Mezinárodní prognostický skórovací systém (International Prognostic Scoring Systém, IPSS) stanovuje u pacientů s MDS hodnoty nízkého, středního a vysokého prognostického rizika. Hodnotí se přitom informace o počtu blastů v kostní dřeni, o sníženém počtu jednotlivých typů buněk a přítomných chromosomových abnormalitách. Na tomto základě určuje IPSS pro­gnostické riziko, medián doby přežití a pravděpodobnost progrese onemocnění do akutní myeloidní leukémie (AML) za určitou dobu.

Při nízkém riziku je pravděpodobná větší délka života a méně pravděpodobná progrese do AML v několika následujících letech, zatímco při vysokém riziku lze očekávat horší prognózu a pravděpodobný vznik AML v několika následujících měsících.

Důležité je poznamenat, že tento nástroj pracuje s pravděpodobností a nemůže stanovit, co přesně se přihodí určitému člověku.

 

 

Znaky a příznaky

Znaky a příznaky myelodysplastického syndromu jsou spjaty s nízkým počtem krevních buněk. Mohou mít rozdílnou závažnost u různých lidí a v různém čase. Podle typu buněk a stupně jejich poškození může být přítomno jen několik lehkých známek nebo mohou být příznaky závažné a přesahovat několik kategorií:

Nízký počet erytrocytů (anemie):

 

• únava,
• dušnost,
• slabost,
• bledá kůže.

Nízký počet leukocytů (leukopenie):

• opakované infekce,
• horečka

 

Nízký počet trombocytů (trombopenie):

• nadměrné krvácení (např. krvácení z nosu),
• snadná tvorba modřin,
• petechie (drobné načervenalé tečky na kůži).

 

 

Úkolem vyšetření je diagnostikovat myelodysplastický syndrom, odlišit jej od jiných chorob, které mohou mít podobné příznaky, klasifikovat jej, zhodnotit pravděpodobnou prognózu, monitorovat a vést léčbu.

Primární vyšetření:

• Velký krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů – to jsou nejčastěji ordinovaná vyšetření pomáhající diagnostice a monitorování MDS. Zjišťují počet a poměr různých druhů krvinek a hodnotí jejich velikost, tvar a stupeň zralosti. V případě MDS se typicky nalézá nižší počet jednoho nebo více druhů krevních buněk.
• Nátěr periferní krve – toto vyšetření hodnotí krevní buňky. Z kapky krve se vytvoří tenký nátěr na sklíčku, obarví se speciálním barvivem a zkušený laboratorní pracovník ho prohlíží pod mikroskopem. Hodnotí se nezralé blasty a prekursorové buňky nebo buňky, které mají abnormální vzhled (jsou dysplastické) charakteristický pro MDS.
• Kostní dřeň, aspirát/biopsie – používá se k diagnostice MDS a někdy se opakuje za účelem sledování progrese choroby. Odborník (patolog, onkolog, hematolog) odebere a zkoumá malé množství kostní dřeně pod mikroskopem a hodnotí počet, velikost a vzhled různých přítomných prekursorových buněk.
• Chromosomová analýza, karyotypizace – vyšetřením se zjišťují chromosomové odchylky, což slouží k diagnostice a klasifikaci MDS, a je to vodítkem k léčbě a hodnocení prognózy. Cílenější verze vyšetření se provádí pro zkoumání chromosomů a jejich úseků, o nichž je známo, že souvisejí s MDS.

Občas požadované vyšetření:

• Průtoková cytometrie – vyšetření používané k diagnostice a klasifikaci MDS. Používá se také k diagnostice akutní leukémie, která vznikla z MDS.

Ostatní vyšetření podle potřeby:

• Vitamin B12 a kyselina listová (folát) – pro hledání jiných příčin anemie
• Železo – pro hledání jiných příčin anemie a zjištění nadbytku železa
• Erytropoietin – pro vyšetření anemie a potřeby krevních transfuzí.

 

Léčení MDS závisí na několika faktorech včetně stadia nemoci, věku, celkového zdravotního stavu pacienta, prognózy a očekávané odpovědi na léčbu. V současnosti jedinou dostupnou léčbou, která může vyléčit MDS, je transplantace kostní dřeně. Často se doporučuje k léčbě dětí, ale jen vzácně je užitečná u dospělých s MDS. Bez úspěšné transplantace není MDS vyléčitelný a léčba se soustřeďuje na zmírnění projevů a prevenci komplikací. Léčba se často musí v průběhu času měnit.

Když je přítomna anemie, mohou být nezbytné krevní transfuze. Opakované transfuze mohou v organismu způsobit hromadění železa, které se pak musí odstraňovat chelatační léčbou.

Pro zamezení krvácivosti může být nezbytná transfuze trombocytů.

Při výskytu opakovaných infekcí a nízkém počtu leukocytů může být třeba podat antibiotika.

Pro stimulaci tvorby erytrocytů se v některých případech zavádí léčba erytropoietinem. Růsto­vé faktory, jako jsou granulocyte colony stimulating factor nebo granulocyte macro­phage-colony stimulating factor se podávají pro podporu produkce leukocytů.

Někteří pacienti s MDS jsou léčeni chemoterapií, kupř. 5-azacytidinem nebo decitabinem, imunomodulátory, jako je lenalidomid [zvláště ti, kteří mají chromosomovou alteraci del(5q)], nebo imunosupresivy.

Na základě výzkumu a klinických zkoušek vznikají pro MDS stále nové léky. O nejlepší léčbě s ohledem na individuální stav se musí pacient poradit se svým lékařem.

Související vyšetření: Krevní obraz, Nátěr periferní krve, Diferenciální rozpočet leukocytů, Aspirace a biopsie kostní dřeně, Vitamin B12 a kyselina listová, Erytropoietin, Chromosomová analýza

Nemoci a obtíže: Onemocnění kostní dřeně, Leukemie, Anemie, Myeloproliferativní onemocnění

 

Literatura a odkazy

Adam Z., Vorlíček J. a kol.: Hematologie II. Grada Publishing Praha 2001. ISBN 80-247-0116-2

Horký K. (ed.): Lékařské repetitorium. Nakladatelství Galén Praha, 2003, 788 s.

Penka M., Bulíková A., Matýšková M., Zavřelová J.: Hematologie I. Grada Publishing Praha 2001. ISBN 80-247-0023-9

Stites D.P., Terr A.I.: Základní a klinická imunologie. Victoria Publishing, a.s., Praha 1994, 744 s.

Zima T. et al.: Laboratorní diagnostika. 2. přepracované vydání. Galén-Karolinum Praha, 2007, 906 s.

 

Jinde na webu

Jabor A. et al.: Encyklopedie laboratorní medicíny. Dostupné na www.sekk.cz.