Vyšetření na horečku dengue

Základní informace o horečce dengue

Horečka dengue je virová infekce přenášená komáry běžně se vyskytujícími v tropických a subtropických oblastech. Vyšetřením krve se testuje přítomnost samotného viru dengue nebo protilátek proti němu.

V případě, že se u cestovatele objeví teploty do dvou týdnů od návratu z oblasti s výskytem horečky, dengue je důsledně doporučené vyšetření k vyloučení infekce.

Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí v Atlantě (CDC) se horečka dengue vyskytuje ve více než 100 krajinách v Africe, Americe, Karibiku, Východní Středomoří, Jihovýchodní Asii a Západním Pacifiku. Podle Světové zdravotnické organizace (SZU) se tato nemoc řadí k tzv. k novým a vracejícím se infekčním nemocem, s narůstajícím počtem případů a postižených krajin po celém světě. Ročně se celosvětově diagnostikuje přibližně 50 až 100 milionů případů.

V České republice se nemoc diagnostikuje většinou u cestovatelů navracejících se z krajin s endemickým výskytem horečky dengue, výjimku tvoří velice vzácný přenos viru v teplých oblastech Evropy (např. v roku 2010 ve Francii, Nice) – v ČR nebyl doposud takovýto případ zaznamenán. Většina z několika desítek pacientů diagnostikovaných v posledních letech v ČR, se nakazila při cestě do Jihovýchodní Asie nebo Jižní Ameriky, kde byla v posledním období zaznamenána nejhorší epidemie horečky dengue za 20 let.

Po nákaze jedním ze čtyř sérotypů viru dengue se u části cestovatelů nemusejí objevit vůbec žádné příznaky, nebo jsou jen velmi mírné. I v případě vzniku symptomatického onemocnění je prognóza velmi dobrá, s plným uzdravením do několika týdnů. Nejčastějším počátečním příznakem je náhlý nástup horečky (až do 40 °C) spolu se symptomy připomínajícími chřipku, které se objevují nejčastěji 4 až 7 dní po poštípání infikovaným komárem (toto obdobní se nazývá inkubační doba a může být v rozmezí 3 až 14 dní). K dalším symptomům, které se můžou objevit, patří silná bolest hlavy, hlavně za očima, bolesti svalů a kloubů, kožní vyrážka, nevolnost, zvracení, zduření uzlin.

Většina pacientů s příznaky horečky se spontánně bez následků vyléčí, zřídka ale dochází za zhoršení příznaků ke vzniku těžké horečky dengue (neboli dengue hemoragické nemoci). V tomto případě, po krátkém období poklesu teplot – přibližně za 3 až 7 dní od prvních příznaků, nastoupí nová vlna symptomů jako krvácení z nosu, zvracení zvratků s příměsí krve. Může se objevit příměs krve ve stolici, stěžené dýchání, kůže končetin je chladná a opocená.

Během této druhé fáze dochází vlivem aktivace našeho imunitního systému ke zvýšení propustnosti cév s únikem tekutin do prostoru kolem plic (pleurální výpotek), nebo do břišní dutiny (ascites). V současnosti neumíme přesně vysvětlit, proč nemoc u části pacientů progreduje do těžké formy a u jiných dochází ke spontánnímu uzdravení.

Výsledná ztráta tekutin a méně často i krve během druhé fáze může být někdy tak významná, že se klinicky projeví jako šok – proto i název dengue syndrom šoku, a pokud se neléčí, může skončit úmrtím pacienta.

V případě podezření na těžký průběh horečky dengue je nutné pacienta hospitalizovat. Za stálého monitorování životních funkcí a krevních parametrů je možné okamžitě reagovat na případný pokles krevního tlaku a dehydrataci způsobených ztrátou tekutin a krve zatímco nemoc postupně ustoupí – většinou během jednoho až dvou týdnů. Po zvládnutí akutního stavu se v rekonvalescenci může objevit druhý výsev vyrážky běžně trvající týden i déle.

Co je vyšetřováno?

Horečka dengue je obvykle diagnostikována více laboratorními testy; ty zahrnují:

• Molekulární test na přítomnost viru dengue (PCR) – detekuje přítomnost samotného viru, tento test může potvrdit onemocnění horečkou dengue do 5 dní od začátku potíží.
• Sérologické vyšetření – vyšetření protilátek třídy IgM a IgG – detekuje protilátky produkované imunitním systémem v případě, že pacient byl v kontaktu s virem; vyšetření akutní nemoci je nejvíc spolehlivé po 7 až 10 dnech od expozice.
• NS1 protein test – vyšetření často používané i v endemických krajinách, výhodná je možnost diagnostikovat přítomnost dengue proteinu již od prvního dne horečky.
• Krevní obraz – vyšetření informuje o počtu krevních destiček – jejich pokles je typickým nálezem v době rozvinutých příznaků, dále se používá ke kontrole poklesu hemoglobinu, hematokritu a počtu červených krvinek (anémie), co je projevem krevní ztráty při těžké horečce dengue.
• Biochemické vyšetření – slouží k zjištění poruchy funkce ledvin a jiných známek dehydratace, objevujících se při těžkém průběhu.

Odběr krve k vyšetření

Venózní krev se běžně odebírá ze žíly předloktí.

Jaké je příprava před odběrem?

Před odběrem krve není nutná žádná zvláštní příprava ani dieta.

Jak je vyšetření využíváno?
Kdy je vyšetření požadováno?
Co výsledek vyšetření znamená?
Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením

Jak je vyšetření využíváno?

Vyšetření krve na horečku dengue se doporučuje u pacientů s odpovídajícími příznaky po návratu z krajin s výskytem této nemoci. S ohledem na podobnost úvodních symptomů s jinými nemocemi, (např. malárie, spalničky, meningokoková sepse, chřipka a další) je stanovení diagnózy bez laboratorního vyšetření obtížné.

Používají se tři typy testů:

• Sérologické vyšetření – testování protilátek – tohle vyšetření se primárně používá k ověření akutní nebo proběhlé infekce. V zásadě detekuje přítomnost dvou odlišných tříd protilátek (IgG a IgM) vznikajících jako odpověď na přítomnost viru dengue. V průběhu nemoci vznikají tyto protilátky v různém množství, proto je někdy ke stanovení definitivní diagnózy nutné opakovat vyšetření s časovým odstupem (většinou 2 – 4 týdnů). Protilátky ve třídě IgM se objevují jako první, již 7 až 10 dní od expozice. Jejich hladina v průběhu dalších týdnů přechodně stoupá, ale detekovatelná může být až několik měsíců. Tvorba protilátek ve třídě IgG nastupuje naopak pozvolněji, typicky se v malém množství objevují již v době akutní infekce, ale jejich hladina stoupá delší dobu a posléze je detekovatelná dlouhodobě. Proto u pacientů po překonané infekci v minulosti může přítomnost protilátek třídy IgG ovlivnit interpretaci výsledků v případě opakované nákazy.
• Molekulární test (polymerázová řetězová reakce, PCR) – vyšetření detekuje přítomnost genetického materiálu viru dengue v krvi až do 5. dne od nástupu prvních příznaků (horečky).
• NS1 protein ELISA – test slouží k rychlé detekci nestrukturálních proteinů produkovaných replikujícím se virem dengue; výhodou testu je možnost potvrdit onemocnění již v první den nástupu teplot a jeho pozitivita přetrvává ještě dalších 18 dní nemoci.

Kdy je vyšetření požadováno?

Vyšetřují se pacienti, kteří byli v endemické krajině a současně mají příznaky a symptomy podezřelé z infekce dengue.

Mezi hlavní příznaky a symptomy patří:

• náhle vzniklá horečka (40 °C)
• intenzivní bolest hlavy nebo bolest za očima
• bolesti kloubů, svalů a/nebo bolesti kostí
• krvácení z nosu a dásní
• vyšší sklon k podlitinám
• nízký počet leukocytů

Diagnostika akutní fáze nemoci se obvykle provádí v prvním až druhém týdnu trvání symptomů. V případě testování protilátek může být indikován druhý náběr krve po dvou týdnech od začátku nemoci k určení dynamiky hladin protilátek.

Co výsledek vyšetření znamená?

Sérologické vyšetření – výsledekvyšetření protilátek může být pozitivní nebo negativní nebo je výsledek kvantifikován číselnými hodnotami titru protilátek třídy IgM nebo IgG. Přítomnost protilátek ve třídách IgM a IgG znamená pravděpodobně čerstvou nákazu v posledních týdnech. V případě pozitivity protilátek IgG při nízkých nebo negativních IgM se pravděpodobně jedná o infekci překonanou dříve v minulosti. Při čtyřnásobném nebo větším nárůstu titrů protilátek IgG (např. z titru 1:4 na titr 1:64) mezi opakovanými vyšetřeními v rozmezí 2 až 4 týdnů je pravděpodobná nedávná infekce. Nepřítomnost protilátek IgM a/nebo IgG znamená, že testovaná osoba netrpí na horečku dengue a potíže mají jinou příčinu nebo je nemoc v počátcích a hladiny protilátek jsou zatím nedetekovatelně nízké, např. při časném odběru od nákazy.

Následující tabulka interpretuje možné výsledky vyšetření protilátek:

Molekulární test – PCR test je schopen v krvi detekovat přítomnost genetického materiálu viru, a proto je považován za nejvíce spolehlivé vyšetření, i když není vždy k dispozici. Pozitivní výsledek PCR testu je považován za spolehlivý indikátor akutní infekce. Negativní výsledek PCR testu může znamenat, že pacient netrpí horečkou dengue, nebo je naopak množství viru v krvi nedetekovatelně nízké – například při odběru vzorky krve déle než 5 dnů od začátku symptomů (tzv. diagnostické okno). V případě podezření na nedávnou expozici je možné vyšetření zopakovat později.

NS1 protein test – pozitivní výsledek znamená vždy s velkou pravděpodobností akutní infekci virem dengue. Nemoc je možné tímto testem diagnostikovat již od prvního dne horečky, ale nejvyšší citlivosti se dosahuje od druhého až třetího dne. Existuje proto možnost falešní negativity a v našich podmínkách se test vždy kombinuje se sérologickým vyšetřením.

Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením

V případě přítomnosti jen vyrážky nebo bolesti kloubů při chybění horečky není diagnóza horečky dengue pravděpodobná.

Existuje také možnost falešní pozitivity protilátek proti viru dengue při tzv. zkřížené tvorbě protilátek proti jiným arbovirům, např. proti viru západonilské horečky, klíšťové meningoencefalitidy nebo žluté zimnice. Z toho důvodu je nutné posuzovat výsledek testu individuálně, spolu s osobní anamnézou pacienta (např. stav po očkování proti klíšťové meningoencefalitidě) a jeho cestovatelskou anamnézou. V ČR se proto většinou současně testují i specifické protilátky proti viru klíšťové meningoencefalitidy s ohledem na rozšíření nemoci ve střední Evropě.

V současnosti není možné říci podle dostupných vyšetření, zda bude infekce virem dengue progredovat do komplikované těžké formy nemoci.

Informace o laboratorním vyšetření naleznete zde.

1. Jak se mohu před onemocněním chránit?
2. Může se horečkou dengue přenášet mezi lidmi?
3. Je možné se nakazit horečkou dengue opakovaně?

1. Jak se mohu před onemocněním chránit?

Od roku 2023 je v ČR dostupná nová vakcína, která poskytuje ochranu proti dengue a brání riziku hospitalizace v důsledku onemocnění způsobeného kterýmkoli ze čtyř sérotypů viru dengue. Vakcína obsahuje oslabené verze sérotypů viru dengue 1, 2, 3 a 4 a lze ji podávat dospělým, dospívajícím a dětem ve věku od 4 let. Aplikují se dvě dávky podané s odstupem tří měsíců. Důležitou prevencí je ochrana před poštípáním komáry. Během pobytu v tropických oblastech je vhodné používat repelenty s obsahem DEET a nosit oděv s dlouhým rukávem a dlouhé kalhoty, nejlépe také impregnované insekticidem – permetrinem. Když můžete, raději se pohybujte v klimatizovaných prostorech. Používání moskytiér spolehlivě nechrání proti poštípání komárem přenášejícím virus dengue, protože jeho aktivita je nejvyšší přes den, určitě se ale doporučuje k zamezení přenosu malárie.

2. Může se horečkou dengue přenášet mezi lidmi?

Ne, virus se nešíří mezi lidmi ani přímým kontaktem či kapénkami. Virus se šíří prostřednictvím poštípání komárem, který se může nakazit při krmení na nemocném – to má význam právě v endemických krajinách s výskytem tohoto vektoru. Vzácně může být virus přenesen krevní transfuzí, dárcovstvím orgánů nebo z matky na plod.

3. Je možné se nakazit horečkou dengue opakovaně?

Ano. Existují čtyři běžné sérotypy viru dengue. Po překonané infekci neexistuje žádná zkřížená protektivní imunita, právě naopak, po opakovaných infekcích různými sérotypy se zvyšuje riziko těžkého průběhu horečky dengue.

Beneš, J., Infekční lékařství. 1. Vydání, Praha, Galén 2009, 127 s.

Stejskal, F., Cestovní medicína. Odborný rádce lékaře s praktickými informacemi při cestách do zahraničí. Praha, RAABE 2010.