Akutní a chronická pankreatitida

Pankreatitida může být buď akutní nebo chronický zánět slinivky břišní.

Akutní zánět je často charakterizován krutou bolestí břicha, která se šíří z břicha do zad. Postižení slinivky může být různé: od mírného otoku žlázy až po život ohrožující orgánové selhání.

Chronický zánět je progresivní onemocnění, které trvale poškozuje slinivku břišní. Může se projevovat akutními záchvaty a různou intenzitou bolesti – od občasných po trvalé.

Slinivka břišní (pankreas) je úzký, plochý orgán, lokalizovaný hluboko v dutině břišní: za žaludkem a pod játry. Tento orgán má funkci žlázy se zevní a vnitřní sekrecí. Je tvořena exokrinní tkání, produkující účinné enzymy, podílející se na trávení tuků, bílkovin a cukrů v tenkém střevě a dále bikarbonáty, které pomáhají neutralizovat žaludeční kyselinu.

Dále slinivka břišní obsahuje ostrůvky endokrinně aktivní tkáně, které produkují hormony, jako jsou inzulín a glukagon. Tyto hormony jsou nezbytné pro transport glukózy do buněk v těle.

Za normálních okolností jsou trávicí enzymy vytvořeny a dopraveny do dvanáctníku (první část tenkého střeva) v neaktivní formě. Během akutního záchvatu zánětu slinivky břišní je inaktivace těchto enzymů porušena ještě předtím, než dosáhnou dvanácterníku, a enzymy jsou aktivovány již ve vlastní slinivce břišní. Tím se spouští kaskáda jevů, vedoucích k samonatrávení a destrukci žlázy.

Ačkoliv vlastní mechanismus vzniku zánětu slinivky břišní není ještě jednoznačně objasněn, některá fakta jsou nesporná: postihuje muže více než ženy, chronický zánět je spojen se zvýšenou konzumací alkoholu, akutní zánět je nejčastěji vyvolán výskytem žlučových kamenů ve žlučovém vývodu, což způsobuje jeho blokádu v oblasti jeho průchodu hlavou slinivky břišní. Dochází tak ke zpětnému toku žluči a dvanáctníkové šťávy do slinivky a tím je zpuštěn zánětlivý proces. U 10 % zánětů slinivky není příčina známa (idiopatický zánět) a u zbývajících 10 % je příčina akutního zánětu slinivky různá, jako např.:

• léky jako kyselina valproová a estrogeny
• virové infekce jako příušnice, infekční mononukleóza a záněty jater typu A a B
• zvýšená hladina krevních tuků, zvýšená funkce příštítných tělísek nebo zvýšená hladina vápníku v krvi
• cystická fibróza nebo Reyeův syndrom u dětí
• nádory slinivky břišní
• operační výkony v oblasti slinivky břišní ( jako např. výkony na žlučovém vývodném systému) nebo úraz břicha
• autoimunní stavy
• vrozené genetické vady/ hereditární pankreatitida/

 

Příznaky a symptomy

Akutní zánět slinivky břišní

Přibližně 75 % všech akutních zánětů slinivky břišní probíhá pod mírným klinickým obrazem, ale i u některých těchto pacientů se může objevit krutá bolest břicha, nucení na zvracení, zvracení, slabost a žloutenka. Tyto příznaky způsobuje lokální zánět, otok a krvácení, které však většinou ustoupí po nasazení vhodné léčby, bez závažného trvalého poškození žlázy.

U 25 % pacientů se však mohou rozvinout závažné komplikace, jako je odumření (nekróza) žlázy, infekce, nízký krevní tlak, dechové potíže, šokový stav a selhání ledvinných a jaterních funkcí.

Při objevení se příznaků, které by mohli být způsobeny akutním zánětem slinivky břišní, je důležité vyhledat lékaře, neboť intenzita obtíží nemusí odpovídat tíži a rozsahu postižení žlázy a rovněž podobné potíže mohou být vyvolány i jinými chorobnými stavy, která vyžadují jiný způsob léčby.

Chronický zánět slinivky břišní

Pacienti s chronickým zánětem slinivky břišní mohou mít podobné opakující se ataky příznaků, jako mají pacienti s akutním zánětem, tyto záchvaty zvyšují svou frekvenci s tím, jak postupuje postižení žlázy. Časem dochází k vazivové přeměně (zjizevnatění) žlázy. Buňky, produkující trávicí enzymy, jsou zničeny, což má za následek nedostatečnost slinivky břišní (neschopnost produkovat enzymy a trávit tuky a bílkoviny), což může vést k váhovému úbytku, zhoršenému stavu výživy (malnutrici), přítomnosti volné tekutiny v dutině břišní (ascites), k tvorbě pseudocyst ve slinivce břišní (dutiny vyplněné tekutinou, které mohou být postiženy infekcí), a k produkci mastné stolice.

Pokud dojde ke zničení buněk, produkujících inzulín a glukagon, pacient onemocní cukrovkou.

Bolest břicha u chronického zánětu slinivky břišní může být těžká, trvalá nebo občasná, a může se zhoršovat příjmem potravy či požitím alkoholu.

 

Testy

Amyláza

Stanovení amylázy (tento slinivkový enzym je zodpovědný za trávení cukrů) je nejběžnější krevní test, využívaný pro diagnózu akutního zánětu slinivky břišní. Hladina amylázy v krvi se zvyšuje 2-12 hod od počátku příznaků a její vrchol je mezi 2-72 hodinami. Hladina amylázy v krvi může být zvýšena 5-10krát oproti normálním hodnotám a obvykle se navrací k normálu do týdne. Hladiny amylázy může být sledována i u chronického zánětu slinivky břišní: bývá často mírně zvýšena, pokud ještě nejsou zcela zničeny buňky, které ji produkují.

Lipáza

Hladiny tohoto enzymu, který spolu se žlučí produkované v játrech štěpí tuky, se zvyšují v krvi 4-8 hodin od začátku akutního záchvatu a jejich vrchol je po 24 hodinách. Může být zvýšena mnohonásobně, oproti normálním hodnotám a zústává zvýšena déle, než amylázy. Pokud jsou buňky, produkující lipázu, chronickým zánětem zničeny a produkce lipázy klesá pod 10 %,oproti normálním hodnotám, objevuje se steatorrhea (mastná, zapáchající stolice).

Trypsin

Tento enzym štěpí bílkoviny a jeho stanovení je považováno za nejcitlivější krevní test pro diagnózu akutního zánětu slinivky břišní. Není však příliš rozšířen a rutinně používán. Stanovení trypsinu ve stolici se používá ke kontrole stavu nedostatečnosti funkce slinivky břišní a ke stanovení diagnózy chronického zánětu slinivky břišní. Stanovení trypsinogenu v krvi (imunoreaktivního trypsinu) se využívá ke kontrole funkční nedostatečnosti slinivky břišní u pacientů s chronickým zánětem slinivky břišní.

Mezi ostatní testy, které se využívají ke kontrole komplikací akutního zánětu slinivky břišní, patří:

• kompletní krevní obraz (včetně stanovení počtu bílých krvinek)
• kompletní metabolický panel (bilirubin, jaterní testy)
• glukóza
• vápník
• hořčík
• C-reaktivní protein

Mezi ostatní testy, které se využívají ke kontrole chronického zánětu slinivky břišní, patří:

• tuky ve stolici
• trypsin
• trypsinogen (imunoreaktivní trypsin)

Nelaboratorní testy zahrnují:

• břišní ultrazvukové vyšetření
• ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie), flexibilní endoskopie, která se využívá k diagnostice a k odstranění žlučových kamenů
• CT (počítačová tomografie)
• sekretinový test (není všeobecně využíván). Vyžaduje zavedení sondy do dvanácterníku a následuje odběr šťávy, produkované slinivkou břišní (po předchozí nitrožilní stimulaci sekretinem)
• MR (magnetická rezonance)

 

Prevence, časná detekce a terapie

Zánět slinivky břišní vyžaduje rychlou lékařskou péči. Během akutního záchvatu může být slinivka břišní významně poškozena v průběhu několika hodin a mohou následovat komplikace, ohrožující život pacienta.

Akutní zánět slinivky břišní

Není obvykle možné předcházet nebo časně rozpoznat většinu jednotlivých záchvatů akutního zánětu slinivky břišní. Jestliže je onemocnění způsobeno alkoholizmem (ke čemuž vede požívání různého množství alkoholu po řadu několika let), záchvat obvykle předchází epizoda požití většího množství alkoholu. Vzhledem k tomu, že není prakticky možné předcházet akutnímu záchvatu (u pacientů trvale požívajících alkohol), může, ale i nemusí bolest přinést dostatečné včasné varování, které by vedlo k vyhledání lékařské pomoci. Rovněž v případě žlučových kamenů či jiných příčin akutního zánětu slinivky břišní, není obvykle přítomna žádná dostatečná výstraha před vznikem akutního záchvatu.

Léčba obvykle spočívá v tlumení bolestí, lačnění a „šetření“ slinivky břišní po dobu řady dní až týdnů, dokud příznaky onemocnění neodezní. Pacient je během onemocnění hospitalizován, veškeré tekutiny a výživa jsou mu podávány nitrožilně. Pokud se objeví komplikace, jsou monitorovány a léčeny, např. v případě infekce jsou podávána antibiotika. Pokud je akutní zánět slinivky břišní způsoben žlučovými kameny, obvykle je chirurgicky odstraněn žlučník.

Chronický zánět slinivky břišní

Chronický zánět slinivky břišní je léčen jednak prevencí dalších akutních atak onemocnění a jednak minimalizací dalšího poškození žlázy. Abstinence alkoholu je zásadním opatřením v prevenci dalších atak onemocnění. Dieta s nízkým obsahem tuků pomáhá snížit zatížení slinivky břišní a podávání enzymů slinivky břišní pomáhá korigovat nedostatečnost slinivky břišní a špatné vstřebávání živin (malabsorbci). Pacientovi jsou dále dodávány vitamíny, rozpustné v tucích a vápník. Rovněž se sledují hladiny krevního cukru (glukózy) a pokud se objeví cukrovka, je v léčbě využíván inzulín (léčba cukrovky tabletami není v těchto případech účinná).

U pacientů s různým stupněm bolesti je důležitou součástí léčby její tlumení. Mohou se podávat analgetika či antidepresiva. V případech nezvládání tlumení bolesti se provádí opich nervových pletení, vycházejících ze slinivky břišní alkoholem či jejich chirurgické přerušení. V období progrese onemocnění a vymizení funkcí slinivky břišní, může intenzita bolestí klesat.

Chirurgické ošetření bývá v některých případech nutné, aby se odstranila část slinivky břišní (ve výjimečných případech i žláza celá), nebo aby se překlenula překážka v odtoku šťávy slinivky břišní či žluči.

Je nutné zdůraznit, že slinivka břišní je orgánem, který se velmi obtížně operuje a vyžaduje chirurga, který je v této oblasti velmi zkušený.

Chronický zánět slinivky břišní představuje vysoké riziko pro vznik rakoviny slinivky břišní.

Pokud Váš lékař pravidelně kontroluje Váš chronický zánět slinivky břišní, současně provádí i zvýšený dohled nad vznikem nádoru.