Celiakie - vyšetření

Co je vyšetřováno?
Testy na céliakii jsou skupinou zkoušek, které byly vyvinuty za účelem pomoci diagnostikovat celiakii či některé jiné gluten-senzitivní stavy. Tyto testy odhalují protilátky, které tělo vytváří jako součást nepatřičné imunitní odpovědi na bílkoviny ve stravě, které se nachází v žitě a ječmeni (gluten a gliadin). V minulosti bylo jedinou možností, jak diagnostikovat celiakii, vyšetření vzorku z tkáňové biopsie tenkého střeva. Zatímco toto mikroskopické vyšetření je stále považováno za zlatý standard a je používáno doposud k potvrzení diagnózy celiakie, dostupnost méně invazivních krevních testů pro screening celiakie umožnila zredukovat počet potřebných bioptických vyšetření.

Krevní testy na protilátky, které jsou dostupné, zahrnují:

• Protilátky proti tkáňové transglutamináze (tTG), IgA
  Tkáňová transglutamináza je enzym odpovídající za crosslinking (= síťování řetězců) určitých proteinů. Přestože v názvu protilátky je označení „tkáňová“, netestuje se tkáň, ale krev, kde se protilátky nachází. Několik málo laboratoří nabízí také testy k detekci IgG anti-tTg.
• Antigliadinové protilátky (AGA), IgG a IgA
  gliadin je součástí glutenu – proteinu, který se nachází v pšenici (podobné proteiny se nachází též v žitě, ječmeni a ovsu). AGA je protilátka namířená proti gliadinu.

Existují ještě další dva testy, které jsou v současnosti vzácně užívány:

• Antiendomysiální protilátky (EMA), IgA
  Endomysium je tenká vrstva pojivové tkáně, která pokrývá jednotlivá svalová vlákna. Anti-endomysiální protilátky se vytváří jako reakce na současné poškození střevní výstelky. Téměř 100% pacientů s aktivní céliakií a 70% pacientů s dermatitis herpetiformis (= jiný gluten-senzitivní stav, který vyvolává svědění či pálení, způsobuje puchýřnatou vyrážku na kůži) bude mít pozitivní anti-EMA, IgA protilátky. Tento test je co do provedení i interpretace mnohem obtížnější než vyšetření anti-tTg.
• Antiretikulinové protilátky (ARA), IgA
  Anti-ARA nejsou tak specifické a citlivé jako jiné protilátky. Nachází se asi u 60 % pacientů s celiakií a kolem 25 % pacientů s herpetiformní dermatitidou.

Každý z krevních testů na celiakii měří množství specifických protilátek v krvi. Pro každý test mohou být měřeny protilátky třídy IgG a IgA, ale jen málo laboratoří nabízí vyšetření IgG testů jiných než protigliadinových. IgG a IgA jsou dvě z pěti tříd protilátkových proteinů, které vytváří imunitní systém v odpovědi na rozpoznanou noxu.

Všeobecně lze konstatovat, že protilátky IgA jsou pro celiakii více specifické, protože IgA je typem protilátky, která se vytváří ve střevě a proto je měřen výhradně tento typ protilátky. Vyšetřování protilátek IgG třídy by mělo být prováděno jen jako doplněk testování protilátek třídy IgA a/nebo v případě, kdy pacient má deficit IgA. Tento deficit IgA se vyskytuje asi u 2 % nemocných s celiakií a může vést k falešně negativním výsledkům testů.

Jakým způsobem je vzorek pro vyšetření odebrán?
Vzorek je získán ze žíly na paži pacienta.

Jak je vyšetření využíváno?
Kdy je vyšetření požadováno?
Co výsledek vyšetření znamená?
Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením.

Jak je vyšetření využíváno?
Testy na celiakii v první řadě pomáhají diagnostikovat celiakii. Jsou obvykle prováděny u pacientů s příznaky, které nasvědčují pro celiakii jako jsou například chudokrevnost či bolest břicha.

Někdy jsou tyto testy používány k vyhledávání asymptomatické celiakie u lidí, kteří jsou blízkými příbuznými nemocných s celiakií ( okolo 10 % těchto vyšetřovaných má anebo se u nich v budoucnu rozvine celiakie) a/nebo u těch lidí, kteří mají autoimunní onemocnění.

Dalšími testy, které pomáhají stanovit závažnost onemocnění a rozsah malnutrice, malabsorpce a účast jiných orgánů, jsou:

• Krevní obraz – ukáže na anémii
• Sedimentace erytrocytů – pro posouzení zánětu
• CRP – pro posouzení zánětu
• Kompletní metabolický panel – stanovují se hladiny elektrolytů, bílkoviny, vápníku a ověřuje se funkce ledvin a jater
• Vitamín D, E a B 12 – stanovuje nedostatek uvedených vitamínů
• Tuky ve stolici – pomáhají k posouzení malabsorpce

Poněvadž s céliakií mohou také být spojeny stavy jako např. nesnášenlivost laktózy, testy na celiakii mohou být použity ve spojení s testováním jiných intolerancí a alergií. Anti – tTg, AGA a/nebo EMA testy mohou být v určitých intervalech vyšetřovány u pacientů, u nichž byla diagnostikována celiakie, k monitorování compliance bezglutenové diety a rovněž mohou pomoci posoudit prospěšnost léčby. Hladiny protilátek by se měly snižovat poté, co je gluten vyloučen ze stravy.

Kdy je vyšetření požadováno?
Vyšetření testů na celiakii je ordinováno tehdy, když testovaná osoba má příznaky nasvědčující pro celiakii, malnutrici a/nebo malabsorpci – průjem, bolest břicha, slabost, únava, ztráta hmotnosti a bolest kloubů. Testy mohou také být ordinovány jako součást vyšetřování anémie, osteoporózy, neplodnosti nebo záchvatů (určité typy záchvatů mohou být spojeny s celiakií). U dětí mohou být testy na celiakii ordinovány tehdy, když dítě vykazuje příznaky týkající se postižení zažívacího traktu, opožděný vývoj, malý vzrůst a/nebo špatně prospívá.

Hladiny autoprotilátek by měly být vyšetřeny na počátku, v době, kdy pacient je ještě na normální stravě obsahující gluten. Pozitivní nebo nejasné výsledky by pak měly být následně potvrzeny vyšetřením bioptického materiálu ze střeva. Vyšetření jednoho či více testů na autoprotilátky by pak mělo být provedeno po určité době, kdy je pacient na bezglutenové dietě. Klesající hladiny protilátek v testech pak potvrzují účinnost diety na zmírnění příznaků a postupnou regeneraci poškozené střevní výstelky (efekt léčby je však mnohdy stále ověřován druhou biopsií).
Když však pacientovy příznaky neodeznívají ani po naordinování bezglutenové diety, je možné provést vyšetření testů pro kontrolu dodržování diety. Testy tak napomohou hledat lékaři i pacientovi buď skrytý gluten v pacientově dietě, nebo jiné příčiny neustupujících obtíží. Rovněž mohou být testováni bezpříznakoví lidé, pokud mají nějakého blízkého příbuzného s celiakií. Celopopulační screeningové vyšetřování na celiakii však v současné době není doporučováno.

Co výsledek vyšetření znamená?
Některé testy na celiakii a jejich možné výsledky:

Při pozitivitě testu či nejasném výsledku obvykle následuje vyšetření střevní biopsie, které se provádí k definitivnímu potvrzení diagnózy.

Jestliže byla u pacienta diagnostikována celiakie, je základním léčebným opatřením nasazení bezglutenové (bezlepkové) diety, tj. ze stravy jsou vyloučeny všechny potraviny, k jejichž přípravě bylo použito mouky z pšenice, žita či ječmene. Po převedení pacienta na bezglutenovou dietu by měly hladiny vyšetřovaných autoprotilátek klesat. Jestliže neklesají a obtíže se nezmírňují, pak příčinou mohou být skryté formy glutenu ve stravě, které nebyly eliminovány (gluten se často nachází na neočekávaných místech počínaje salátovými dresingy až po sirupy proti kašli či lepidlo používané na poštovních obálkách), případně může mít pacient jednu ze vzácných forem celiakie, která nereaguje na změny v dietě. Jsou-li testy používány pro monitorování vývoje choroby, pak stoupající hladiny autoprotilátek upozorňují na možnost nedodržování bezglutenové diety. Pokud testovaná osoba několik týdnů před testováním nekonzumuje lepek, pak mohou být testy negativní. Má-li lékař stále pochybnosti o celiakii, může pacientovi naordinovat na několik týdnů či měsíců lepek do stravy, aby věděl, zda se symptomy vrátí. V té době může být zopakováno vyšetření na celiakií krevními testy nebo může být provedena střevní biopsie ke kontrole tzv. vilózní atrofie (tj. poškození střevních klků).

Další informace v souvislosti s tímto vyšetřením.
Ačkoliv je celiakie relativně častá, předpokládá se, že v ČR je postižen asi jeden člověk na 200 až 250 lidí. Většina lidí, kteří onemocnění mají, o této skutečnosti ani neví. To vyplývá částečně ze skutečnosti, že příznaky onemocnění jsou velmi rozmanité, mohou být středně těžké či dokonce chybět, a to i tehdy, když je prokázáno postižení střeva tkáňovou biopsií. Protože příznaky vyskytující se u celiakie mohou být také přítomny u celé řady dalších stavů, diagnóza celiakie může být opomíjena či její definitivní stanovení trvá někdy i řadu let.

Informace o laboratorním vyšetření naleznete zde.

1. Jaký je rozdíl mezi celiakií a alergií na pšenici a jiné obilí?
2. Můžete se zbavit celiakie nebi snížit citlivost k celiakii?
3. Musím dodržovat bezglutenovou dietu, když mi byla diagnostikována celiekie, ale nikdy jsem neměl žádné příznaky?
4. Mohu jíst ve stravě oves?
5. Jak se dozvím, co mohu jíst a kdo mi poradí ?
6. Existují jiné způsoby vyšetřování celiakie?

1. Jaký je rozdíl mezi celiakií a alergií na pšenici a jiné obilí?
Alergie se projevují přecitlivělými reakcemi a jsou spojeny s tvorbou specifických IgE protilátek proti obilí jako např. pšenici či žitu. Tyto protilátky mohou být příčinou některých příznaků podobných těm, které jsou způsobeny celiakií. Symptomy se však budou projevovat pouze po krátkou dobu poté, co jste jedli potravu, na kterou jste alergičtí. Reakce může být střední intenzity nebo i těžká, ale nezapříčiňuje poškození střevní sliznice tak, jako je tomu u celiakie. Domníváte-li se, že můžete mít alergii na pšenici nebo jiné obilí, řekněte to svému lékaři. Ten Vás může otestovat na přítomnost uvedených specifických IgE protilátek.

2. Můžete se zbavit céliakie nebi snížit citlivost k céliakii?
Ne. Celiakie se nezbavíte. Jestliže u Vás byla jednou diagnostikována celiakie, budete muset dodržovat bezlepkovou dietu po celý život. Jestliže začnete znovu jíst lepek (gluten), opět dojde k poškození Vaší střevní sliznice a příznaky nemoci se během krátké doby vrátí zpět.

3. Musím dodržovat bezglutenovou dietu, když mi byla diagnostikována celiakie, ale nikdy jsem neměl žádné příznaky?
I když máte bezpříznakovou celiakii, je doporučováno dodržovat bezglutenovou dietu. Máte totiž stále poškozené klky ve střevech a můžete trpět malabsorpčími problémy, které mohou být příčinou takových stavů, jakými je například zprvu „němá“ osteoporóza. Máte-li pochybnosti o přesnosti Vaší diagnózy, můžete ve spolupráci s Vaším lékařem prověřit Vaše nálezy.

4. Mohu jíst ve stravě oves?
Názory na tuto otázku jsou poněkud rozporuplné. Někteří odborníci se domnívají, že nemocní s celiakií by se měli ovsu vyhýbat, jiní věří, že většina pacientů může jeho malé množství tolerovat. Předpokládají totiž, že bílkoviny, které se nachází v ovsu, nepřispívají významným způsobem ke vzniku celiakie. Tuto záležitost byste měli vždy prodiskutovat se svým lékařem a odborníkem na výživu.

5. Jak se dozvím, co mohu jíst a kdo mi poradí?
Informace o onemocnění celiakií vám poskytne Váš lékař. Více informací o nemoci můžete rovněž získat z internetových zdrojů, kde naleznete odkazy na různé články či organizace, které se zabývají uvedenou problematikou (například www.bezglutenovadieta.cz). Celiakie je totiž onemocněním vyskytujícím se po celém světě.

6. Existují jiné způsoby vyšetřování celiakie?
V současné době jsou dostupné genetické testy, které vyhledávají markery, které jsou úzce spjaty s celiakií. Jsou jimi testy vyhledávající markery lidského leukocytárního antigenu (HLA) DQ2 a DQ8. Pozitivní výsledek těchto testů nenasvědčuje jednoznačně pro celiakii, protože okolo 30 % veškeré populace je nositelem těchto markerů a nemá onemocnění, vyžaduje však potvrzení dalším vyšetřením. Negativní výsledek ale celiakii vylučuje. Tyto testy se většinou používají k vyšetřování rodinných příslušníků pacientů s celiakií, kteří spadají do kategorie s vysokým rizikem a dále pak pro ty jedince, kteří měli výsledky jiných diagnostických testů neprůkazné.

POZNÁMKA:

Text tohoto článku je založený na výzkumech, viz citované zdroje, a na sdílených zkušenostech mezinárodní vědecké redakční rady (Lab Tests Online Editorial Review Board). Pravidelně je redakční radou přezkoumáván a aktualizován podle nových vědeckých poznatků. Všechny nové zdroje, které se zde citují, se automaticky přidávají do seznamu použité literatury a rozlišují od původních zdrojů, které byly využity v předešlých verzích.

DOPORUČENÁ ODBORNÁ LITERATURA:

BURTIS, CA., ASHWOOD, ER., BRUNS, DE., (Eds), Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4. vydání St. Louis: Elsevier- Saunders, 2006, 2412 s.

LOTHAR, T. Clinical Laboratory Diagnostics. Frankfurt: TH-Books, 1998, 1527 s.

MASOPUST, J. Klinická biochemie – požadování a hodnocení biochemických vyšetření, část I. a část 2, Praha: Karolinum, 1998, 832 s.

RACEK, J., et al. Klinická biochemie. 2. přepracované vydání, Praha: Galén, 2006, 329 s.

ZIMA, T. et al. Laboratorní diagnostika. 2. doplněné a přepracované vydání, Praha: Galén-Karolinum, 2007, 906 s.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds, (2005). Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, McGraw Hill.