Činnost krevní banky a zařízení transfuzní služby

Kdo může darovat krev?

Dárcem krve může být každý muž nebo žena ve věku od 18 do 65 let, s hmotností minimálně 50 kg, který se cítí zdráv a nemá závažné zdravotní potíže. Musí splňovat kritéria dárcovství krve daná vyhláškou 143/2008 Sb. o lidské krvi. Ženy nemohou darovat krev v období, těhotenství a laktace a v intervalu minimálně 6 měsíců po ukončení kojení.

Kritériem pro odběr plné krve a pro odběr buněčných krevních složek je hodnota hemoglobinu stanovená před každým odběrem (pro muže minimálně 135 g/l, pro ženy 125g/l). V případě aferetického odběru plazmy je dalším kritériem hodnota celkové bílkoviny vyšetřovaná jedenkrát ročně. Podmínkou aferetického odběru trombocytů je jejich počet u dárce krve minimálně 150 x 10⁹/l.

Způsobilost k dárcovství krve posuzuje lékař nebo zdravotnický pracovník pod dohledem lékaře v souladu s vyhláškou 143/2008 Sb. o lidské krvi. Na základě zhodnocení celkového zdravotního stavu, laboratorních výsledků a údajů uvedených dárcem krve v Dotazníku dárce krve dárce k odběru propustí nebo odběr zamítne. Dotazník dárce krve vyplňuje každý dárce před každým odběrem.

Trvale jsou z dárcovství krve vyloučeny osoby se závažným chronickým onemocněním, osoby s rizikovým chováním (nitrožilní užívání drog, sexuální promiskuita, sexuální kontakt mezi muži), osoby s některými prodělanými infekcemi (žloutenka B a C, HIV pozitivita, infekce lidským T buněčným lymfotropním virem typu I a II), osoby, které pobývaly ve Velké Británii a Francii v letech 1980 – 1996 déle než 6 měsíců a příjemci xenotransplantátů.

Kde lze krev darovat?

Krev lze darovat v zařízení transfuzní služby, která jsou v České republice obvykle součástí zdravotnických zařízení. Více informací lze nalézt na www.transfuznispolecnost.cz

Jakým způsobem a jak často lze darovat?

Nejčastější způsob odběru je odběr plné krve. Provádí se z loketní žíly venepunkční jehlou, která je součástí odběrového vaku a zajišťuje odběr uzavřeným systémem. Úbytek objemu krve se vyrovná úplně do 24 hodin především zvýšením objemu plazmy. Pro přípravu jedné transfuzní jednotky (1 TU) je zapotřebí odebrat 470 g (450 ml) krve, což představuje ztrátu více 200 mg železa. Tato ztráta se obvykle doplňuje 8 týdnů. Tato doba je proto nejkratším možným intervalem mezi dvěma odběry plné krve. Počet odběrů nesmí přesáhnout ročně u mužů pět a u žen čtyři. Dvě transfuzní jednotky erytrocytů aferézou je možné u vhodných dárců krve opakovaně odebrat až po 6 měsících. Krevní destičky lze ve speciálních případech opakovaně darovat již po 2 dnech, obvykle je však dárce krve zván k odběru v intervalech 2 - 4 týdnů. Minimální interval pro přístrojové odběry plazmy je 14 dní, maximální objem odebrané plazmy nesmí přesáhnout 25 litrů ročně.

Co je to autolognídárcovství krve?

Pacient sám sobě před plánovanou operací daruje krev do zásoby tak, aby se mohla při jeho operaci použít k náhradě krevních ztrát. Představuje transfuzi plné krve nebo krevních složek, které pochází z vlastního oběhu příjemce – pacienta

Hlavní výhodou autotransfuze je vyloučení přenosu infekčních onemocnění a snížení počtu imunologických komplikací. Odběr autologní (vlastní) krve se využívá především při ortopedických operacích, zejména při náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, a některých chirurgických nebo gynekologických operacích.

Ošetřující lékař, který pacienta objednává k plánovanému operačnímu výkonu uváží, zda zdravotní stav pacienta umožňuje provést odběr krve. V kladném případě vysvětlí pacientovi účel a postup této metody. Jednotlivé odběry se provádějí v přibližně týdenních intervalech. Během odběrů pacient užívá preparáty železa. Věková hranice ani některá onemocnění, která jsou důvodem k vyloučení z běžného dárcovství, nemusí být v případě darování vlastní krve na překážku.

Plná krev se odebírá do vaku s antikoagulačním roztokem.

Užívané antikoagulační roztoky byly vyvinuty tak, aby bránily srážení krve a umožnily uchování erytrocytů. K rozdělení jednotlivých složek odebrané krve dochází pomocí centrifugace ve speciálních odstředivkách. Oddělení jednotlivých složek krve se provádí po vyjmutí vaků z centrifugy na tzv. krevních lisech, které mohou být manuální (ruční) nebo plně automatizované. Vak je v lisu umístěn mezi dvě plochy, jejichž stlačením se jednotlivé složky krve přemístí uzavřeným způsobem do satelitních vaků.

 

 

Současně s každým odběrem plné krve nebo krevních složek jsou odebírány od dárce krve vzorky k vyšetření

• krevní skupiny dárce v systému AB0 a RhD,
• screenigu nepravidelných antierytrocytárních protilátek,
• HIV (Ab, Ag) protilátek i antigenuviru lidské imunodeficience,
• protilátek anti-HCV (virová hepatitis typ C),
• antigenu HBsAg (virová hepatitis typ B),
• protilátek proti Treponema pallium (původce syfilis)

Povinně jsou v České republice testováni dárci krve na nepřítomnost známek hepatitis B, hepatitis C a HIV/AIDS. Přenos HIV/AIDS transfuzním přípravkem nebyl v České republice dosud zaznamenán.

Detekce virů konvenční sérologií není zcela spolehlivá, neboť lze detekovat virově specifické protilátky nebo v některých případech (hepatitis B, HIV) virový antigen. Zjistitelná hladina protilátek nebo detekovatelná hladina antigenu je za pomocí sérologických technik možná až po několika dnech, resp. týdnech (asi 80 dní u hepatitidy C, asi 22 dnů u HIV infekce). Tento interval, také známý jako sérologické (imunologické) okno, může být příčinou přenosu viru, který je přítomen v krvi, ačkoli sérologické testy vykazují negativní výsledky.

Nucleic acid testing (NAT) je technologií, která je schopna detekovat virovou infekci v období imunologického okna, kdy sérologická diagnostika vykazuje negativní výsledky. NAT významně snižuje riziko přenosu testovaných virů cestou transfuze. NAT testování, jako doplněk konvenčních sérologických testů, zaručí zvýšení bezpečnosti hemoterapie. Použití této technologie není v České republice v současné době legislativně závazné.

 

Skladovací podmínky musí zajistit optimální životnost a funkčnost skladovaných složek krve po celou dobu skladování.

• erytrocytové transfuzní přípravky se skladují při teplotě +2°C až +6°C po dobu maximálně 49 dnů.
• trombocytové transfuzní přípravky se skladují při teplotě +20°C až +24°C na agitátorech, které zajišťují nepřetržité důkladné míchání, po dobu 5 dnů
• plazma, kryoprotein, plazma bez kryoproteinu se skladují při teplotě –25°C a nižší, po dobu maximálně 36 měsíců
• granulocyty se skladují při teplotě +20°C až +24°C bez agitace maximálně po dobu 24 hodin

 

Dárcovství krve je bezpečné

Při darování krve se nelze nakazit krví přenosnými, ani jinými, infekčními chorobami, v zařízeních transfuzní služby jsou povinně používány jednorázové prostředky zdravotnické techniky (jehly, krevní vaky).

Odběr krve snášejí dárci ve velké většině dobře bez subjektivních i objektivních obtíží. U malé části dárců se mohou vyskytnout nežádoucí reakce, jakými jsou bolestivost v místě vpichu, hematom po odběru, méně časté jsou vazovagální reakce (objektivně pozorujeme bledou, zpocenou pokožku, nitkovitý puls, nízký tlak krve, nevolnost, ztrátu vědomí). Je důležité, aby byl dárce krve před odběrem uvolněný a odpočatý a i po odběru měl příležitost k odpočinku. Optimální doba, po které dojde k plné adaptaci na změny vyvolané odběrem, je 4 - 5 hodin.

Riziko bakteriální kontaminace transfuzních přípravků je nejdéle známým rizikem hemoterapie a je dlouhodobě vnímáno jako vysoké. Jeho míru lze významně snížit zvolenými postupy při posuzování způsobilosti dárců krve k odběru či zvolenými způsoby zpracování transfuzních přípravků. Zjištění přesné incidence bakteriální kontaminace transfuzních přípravků není v současné době reálné.

V posledních dvou desetiletích bylo v transfuzní medicíně dosaženo významného pokroku v prevenci rizik známých, krví přenosných virů, zejména retrovirů (HIV 1/2, HTLV I/II) a hepatotropních virů (hepatitis B, hepatitis C). Reziduální riziko jednotlivých virových agens kolísá v závislosti na výskytu příslušného agens v populaci dárců krve. Zároveň lze konstatovat, že z pohledu možného přenosu virů transfuzí, představují prvodárci vyšší riziko než pravidelní dárci krve.

Jednotlivá imunologická rizika ve vztahu k hemoterapii zahrnují inkompatibilitu transfuzního přípravku v systému AB0 při záměně transfuzního přípravku, v případě výskytu nepravidelných protilátek u příjemce transfuze také inkompatibilitu v ostatních skupinových systémech, aloimunizaci, imunomodulaci a s transfuzí asociovanou reakci štěpu proti hostiteli (TA-GvHD).

Hemoterapie je tradičně provázena výskytem nežádoucích potransfuzních reakcí, nejčastějšími z nich jsou alergická a febrilní nehemolytická potransfuzní reakce. Dalšími komplikacemi transfuze jsou hemolytické reakce, TRALI, TA-GVHD, objemové přetížení oběhu a další.

 

Transfuzní přípravky

• Erytrocyty – zajišťují přenos kyslíku tkáním. Transfuzní přípravek je získán z plné krve nebo z technikou aferézy. Podání je indikováno při léčbě anémie a krevních ztrát. Podání přípravku je vázáno na provedení testu kompatibility, dodržuje se shoda v AB0 a RhD systémech.
• Trombocyty – se podílejí na krevním srážení. Trombocyty jsou vyráběny jako směsné od několika dárců z odběrů plné krve nebo technikou aferézy. Transfuze trombocytů jsou užívány k substituční léčbě u pacientů s trombocytopenií, méně často trombocytopatií. Připodávání trombocytových transfuzních přípravků je respektována krevní skupina v systému AB0 i Rh(D). Podání trombocytového transfuzního přípravku není vázáno na provedení testu kompatibility v laboratoři.
• Plazma čerstvá zmražená obsahuje přirozené koagulační faktory a inhibitory krevního srážení. Transfuze plazmy je indikována při krvácení nebo hrozícím krvácení v situacích, kdy není k dispozici koncentrát chybějícího specifického koagulačního faktoru. Připravuje sez plné krve nebo technikou aferézy. Podává se kompatibilní v AB0 systému, na Rh(D) faktor není brán zřetel.
• Kryoprotein je částí krevní plazmy, která obsahuje definované množství fibrinogenu, faktoru XIII a faktoru VIII:C. Indikací k podání kryoproteinu je vrozená hypofibrinogenémie a afibrinogenémie, získaná hypofibrinogenémie v souvislosti se získanou koagulopatií a/nebo diseminovanou intravaskulární koagulací (DIC) s hypefibrinolýzou.Při podání kryoproteinu je třeba respektovat krevní skupinu v systému AB0, na Rh(D) faktor není brán zřetel.
• Leukocyty – krevní buňky, jež zajišťují celulární imunitu a obranu proti původcům infekčních chorob. Jeden typ bílých krvinek je nazýván granulocyty. Transfuze granulocytů jsou indikovány u pacientů s těžkou granulocytopenií a závažnými infekcemi, které nereagují na terapii antibiotiky.

 

Jsou vyráběny frakcionací lidské plazmy nebo připravovány rekombinantními technikami.

• Krevní deriváty s obsahem faktoru VIII jsou určeny k profylaxi či léčbě krvácení u pacientů s hemofilií A. Koncentráty faktoru VIII jsou získávány z plazmy nebo vyrobeny rekombinantními technikami.
• Krevní deriváty s obsahem faktoru VIII a von Willebrandova faktoru slouží k profylaxi a léčbě krvácení u pacientů s von Willebrandovou chorobou
• Krevní deriváty s obsahem faktoru IX jsou určeny k profylaxi či léčbě krvácení u pacientůs hemofilií B. Koncentráty faktoru IX jsou získávány z plazmy nebo vyrobeny rekombinantními technikami.
• Krevní deriváty s obsahem faktorů protrombinového komplexu (F II, VII, IX, X) jsou určeny k profylaxi a léčbě krvácení u pacientů se selektivním deficitem faktoru II nebo X a při kombinovaném deficitu faktorů protrombinového komplexu, nejčastěji v důsledku léčby kumarinovými preparáty nebo při závažných poruchách jaterních funkcí.
• Krevní deriváty s obsahem fibrinogenu jsou indikovány u vrozené nebo získané hypofibrinogenémie a dysfibrinogenémie, která vzniká při poruchách syntézy v souvislosti s poškozením jaterního parenchymu nebo při zvýšené spotřebě v důsledku diseminované intravaskulární koagulace a hyperfibrinolýzy
• Krevní deriváty s obsahem rekombinantního aktivovaného faktoru VII jsou používány k léčbě krvácení při chirurgických výkonech u pacientů s hemofilií A nebo B a současným výskytem inhibitoru proti chybějícímu faktoru. Dále jsou indikovány u pacientů s vrozeným deficitem faktoru VII a Glanzmannovou trombastenií.
• Krevní deriváty s obsahem antitrombinu jsou indikovány při nedostatku antitrombinu, který může být vrozený nebo získaný u řady klinických stavů.
• Krevní deriváty s obsahem koncentrátu proteinu C jsou používány u pacientů s těžkým vrozeným nedostatkem proteinu C za účelem léčby purpury fulminans nebo ke krátkodobé profylaxi v určitých situacích.
• Krevní deriváty s obsahem albuminu jsou určeny k úpravě nebo obnovení onkotického tlaku plazmy. Při indikaci k jejich podání je třeba vždy pečlivě zvážit, zda aplikace albuminu může přispět ke zlepšení stavu nemocného.
• Krevní deriváty s obsahem imunoglobulinů jsou určeny k substituční léčbě u nemocných s vrozeným nebo získaným humorálním imunodeficitem (např. kongenitální agamaglobulinémie, běžný variabilní imunodeficit, humorální deficit v podtřídě IgG, chronická lymfatická leukémie, mnohočetný myelom, těžká sepse u pacientů s polytraumatem či po operaci, neonatální sepse) a k léčbě autoimunitních a zánětlivých onemocnění pomocí imunomodulace (např. idiopatická trombocytopenická purpura, syndrom Guillain Barré, myastenia gravis, Kawasakiho choroba, hemolytické onemocnění novorozence, imunitní trombocytopenie novorozence).
• Tkáňová lepidla jsou deriváty tkáňových adheziv, které se používají lokálně k zajištění hemostázy

 

Deleukotizace transfuzních přípravků

Deleukotizace, tzn. odstranění leukocytů z transfuzního přípravku na hodnotu ≤ 1 x 10⁶ leukocytů/TU se provádí sytémem „pre-storage“ (při procesu výroby transfuzního přípravku) nebo „post-storage“ (filtrací). Je prevencí zejména FNHTR (febrilní nehemolytické potransfuzní reakce) a aloimunizace. Indikace k podání deleukotizovaných transfuzních přípravků byly zrušeny opatřením obecné povahy Státního ústavu pro kontrolu léčiv.

Přednostně by měly být deleukotizované transfuzní přípravky aplikovány v následujících klinických situacích:

 

• opakované febrilní nehemolytické potransfuzní reakce v anamnéze
• při průkazu cytotoxických HLA protilátek a antigranulocytárníchprotilátek
• chronická léčba transfuzními přípravky (pacienti v dialyzačních programech, s hematoonkologickými chorobami)
• před a po orgánových transplantacích (kostní dřeň, srdce, ledviny, játra aj.)
• imunosuprimovaní pacienti
• nedonošené děti a novorozenci
• intrauterinní transfuze
• těhotné ženy

 

Ozařování transfúzních přípravků

Ozáření transfuzních přípravků představuje účinnou prevenci TA - GvHD (transfusion associated graft versus host disease - s transfuzí spojená nemoc štěpu proti hostiteli). TA – GvHD může vznikat po aplikaci transfuzních přípravků jedincům s nevyvinutým nebo s poškozeným imunitním systémem. Transfuzní přípravky se ozařují gpaprsky v dávce 25 –50 Gy, které spolehlivě zničí viabilitu T-lymfocytů, ale zároveň nedestruují buněčné membrány erytrocytů. Ozáření transfuzních přípravků nenahrazuje deleukotizaci. Ozářené transfuzní přípravky jsou imunogenně plně účinné.

Indikace pro ozáření transfuzních přípravků jsou následující:

• primární nebo sekundární imunologický defekt
• transplantace krvetvorných buněk
• orgánové transplantace
• vysokodávkovaná chemoterapie zejména purinovými analogy
• morbus Hodgkin
• celotělové ozáření
• intrauterinní transfuze
• transfuze novorozencům
• transfuzní přípravky získané od pokrevních příbuzných
• transfuze HLA kompatibilních transfuzních přípravků