Zápal plic

Příznaky

Příznaky u zápalu plic se liší v závislosti na věku, zdravotním stavu dotčené osoby a na mikroorganismu, který způsobil infekci. U velmi malých děti můžeme slyšet vrzoty a pískoty, pozorovat rychlé dýchání, děti mohou být podrážděné, ale i letargické. U starších lidí mohou být příznaky netypické a vést k diagnostickým rozpakům. Bakteriální zánět plic se může objevit po virové infekci a může probíhat jako dlouhodobé nachlazení se zhoršením stavu nebo jako atak chřipky.

Mezi běžné příznaky pneumonie patří:

• Kašel
• Horečka a zimnice
• Únava
• Dušnost
• Bolesti hlavy
• Bolesti svalů
• Bolest na hrudi
• Nevolnost a zvracení

Komplikace

Mezi plicní komplikace patří nahromadění tekutiny v plicích, pleuritida, empyem, plicní absces (ohraničená ložiska hnisu v plicní tkáni), plicní gangréna, zjizvení plicní tkáně (může vést k opakujícím se infekcím). ARDS (syndrom akutní dechové tísně), atelektáza a následné bronchiektázie. Mimoplicní komplikace vznikají nejčastěji zanesením původců krví do vzdálených orgánů, mohou však být i důsledkem imunopatologické reakce. Pneumonie může být provázena artritidou, otitidou, nefritidou, endokarditidou, meningitidou, peritonitidou, ale také sepsí až septickým šokem. Po pneumonii mohou přetrvávat trvalé funkční poruchy i morfologické změny.

 

Příčiny

Pneumonie může být způsobena různými bakteriemi a viry, méně často houbami, jen zřídka jsou příčinou jiné mikroorganismy nebo parazité. Pravděpodobné příčiny se mění s věkem osoby, ročním obdobím, zdravotním stavem postiženého a místem přenosu infekce.

Nejčastějšími původci komunitní pnemonie v našich podmínkách jsou Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, mohou to být i Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Staphylococcus aureus a také různé viry, včetně viru chřipky. U starších osob a u osob s přidruženými nemocemi jsou záněty plic častěji vyvolané i dalšími gramnegativními bakteriemi (Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Escherichia coli, vzácněji Pseudomonas aeruginosa). Zvláštní problematiku mají pneumonie aspirační (patogeny jsou anaerobní a mikroaerofilní bakterie z dutiny ústní, enterobakterie nebo i Staphylococcus aureus) a tuberkulózní. Vysloveně vzácnými agens jsou Chlamydophila psittaci a Coxiella burnetii.

Některé příčiny pneumonií jsou uvedeny níže:

Bakteriální | Virové | Plísňové | Výjimečné, ale závažné

Bakteriální příčiny

Pneumonii způsobuje mnoho různých druhů bakterií, frekvence onemocnění se liší dle agens. Bakterie jsou nejčastější příčinou u dospělých, u malých dětí jsou méně časté. U starších lidí, kteří mají též jiné zdravotní problémy, se může vyvíjet bakteriální zápal plic po virové infekci dýchacích cest.

Některé bakteriální pneumonie jsou v ČR relativně vzácné, vyskytují se v určitých populací nebo v určitých geografických oblastech. Cestovatelé a lidé, kteří se přistěhovali z dotčených lokalit mohou být nakaženi bakteriemi, které se u nás běžně nevyskytují. Také lidé s predispozicí, především sníženou funkcí plic nebo oslabeným imunitním systémem mohou být náchylnější k bakteriálním infekcím, které se u ostatního obyvatelstva běžně nevyskytují.

Haemophilus influenzae typu B (Hib) – velmi často způsobuje zápal plic, může způsobit též jiné invazivní infekce, jako je meningitida a septikémie. Díky očkování jsou infekce Hib méně časté.

Moraxella catarrhalis - typický zdroj infekce středního ucha u dětí.

Staphylococcus aureus - stal se poměrně častým v nemocnicích, objevuje se i po chřipkové infekci. V poslední době zaznamenáváme nárůst rezistentních kmenů, obávaný je meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA).

Klebsiella pneumonie - může způsobit zápal plic u lidí oslabených nemocí, obvykle v nemocnici.

Streptococcus agalactiae (skupina B streptokoků) - kolonizuje ženské pochvy a může být přenesen z těhotné ženy na dítě během porodu.

Pseudomonas aeruginosa - často postihuje osoby se sníženou funkcí plic u cystické fibrózy.

Virové příčiny

Viry způsobují ve Spojených státech třetinu všech případů zápalu plic. Jsou nejčastěji příčinou u dětí, přibližně v 90% všech respiračních infekcí dolních cest dýchacích. Virové infekce se podílí méně než 20% na pneumoniích dospělých, mladších 60-ti let. U lidí ve věku nad 60 narůstá podíl virových pneumonií.

Virová pneumonie mívá mírný průběh, zpravidla vyžaduje pouze podpůrnou léčbu. Závažnější případy mohou vyžadovat hospitalizaci. Někdy po primární virové infekci vzniká sekundární bakteriální pneumonie.

Mezi nejčastější příčiny virové pneumonie patří:

Virus chřipky - je nejčastější u dospělých.

Virus parainfluenzy - běžně způsobuje infekce dýchacích cest u kojenců a malých dětí, může vést až k zápalu plic.

Respirační syncyciální virus (RSV) – je nejběžnější u dětí do jednoho roku věku.

Další méně časté příčiny patří:

Adenoviry – jsou běžné viry, které často způsobují onemocnění dýchacích cest, ale nejsou většinou závažné.

Lidský metapneumovirus - byl poprvé identifikován v roce 2001; předpokládá se, že způsobuje asi 5 - 15% hospitalizací u dětí s plicní infekcí.

Cytomegalovirus (CMV) - může způsobit závažné tělesné a vývojové problémy, pokud v průběhu těhotenství dojde k primární infekci (žena je infikována poprvé) a přes placentu přestoupí infekce na vyvíjející se dítě.

Spalničky (rubeola) - je velmi nakažlivá virové infekce, která se přenáší respiračními sekrety. Většina lidí se zotaví během několika týdnů, ale až u 20% se vyvinou komplikace, včetně zápalu plic.

Plané neštovice (varicella) - infekci způsobuje virus varicella zoster (VZV), patřící k rodině herpes virů; ve většině případů nedochází ke komplikacím. Zápal plic je výjimečná komplikace.

Rhinoviry - způsobují „nachlazení“ u dětí a dospělých. Občas mohou infikovat dolní cesty dýchací a způsobit zápal plic především u malých dětí a starších osob.

Mykologické příčiny

Pneumonie způsobené houbami jsou relativně vzácné. Plísně způsobují zápal plic především u lidí s oslabeným imunitní systém. Týká se to pacientů po transplantaci orgánů, kteří užívají imunosupresiva, či jsou léčeni chemoterapií a pacientů s AIDS. Tyto houby jsou označovány jako "oportunní." Například:

Pneumocystis pneumonie (pneumocystis jiroveci) – dříve též známé jako P. carinii; zápal plic způsobený tímto organismem se někdy nazývá Pneumocystis carinii pneumonie (PCP). Hojně se vyskytuje v USA, především u pacientů s AIDS.

Aspergillus - může způsobit aspergilózu s plísňovými masami ve vedlejších nosních dutinách a plicích.

Candida albicans– druh kvasinky, která je běžnou součástí lidské mikrobiální flóry. Ke kožní infekci může dojít v místech vlhké zapářky na těle, více u diabetiků.

Cryptococcus neoformans - nejvyšší prevalence onemocnění je v USA je u lidí s HIV / AIDS.

Některé plísně jsou patogenní a mohou způsobit zápal plic bez ohledu na zdravotní stav. Lidé se nakazí vdechnutím spór plísní. Tyto patogenní typy se nacházejí pouze v některých oblastech USA a světa mimo ČR:

Histoplasma capsulatum - způsobuje histoplazmózu, je přítomna v půdě kontaminované trusem netopýrů a ptáků, nacházíme ji v Ohiu a v říčním údolí Mississippi.

Coccidioides immitis - způsobuje kokcidiomykózu, nazývaná též údolní horečka; nacházíme v Arizoně a části Kalifornie.

Blastomyces dermatididis – způsobuje blastomykózu; nacházíme na jihu, v centrální části, jihovýchodně a středozápadě USA, především ve vlhké půdě s rozkládajícím se dřevem a listy.

Více informací naleznete v článku o mykotických infekcích a mykotických testech.

Neobvyklé a závažné příčiny

Zápal plic s fatálním průběhem mohou způsobovat u zdravých jedinců některé exotické a vzácné mikroorganizmy. Například:

Hantavirus – přenáší se trusem z infikovaných hlodavců, vyskytuje se na jihozápadě USA. V roce 2012 oznámila Správa Yosemitského Národního Parku, že se v národního parku nakazilo deset lidí hantavirem. Z těchto deseti tři zemřeli a sedm se uzdravilo.

Bakterie Bacillus anthracis (antrax) – raritně při kontaktu přírodního zdroje (infikovaného zvířete nebo živočišného produktu).

Bakterie Yersinia pestis (plicní mor) se vyskytuje na západě USA, přenáší se buď vdechnutím aerosolu, vykašlaného osobou infikovanou morem nebo při dýmějovém moru (kousnutí infikovanou blechou) se šíří krví do plic.

Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus - MERS-COV (Blízkovýchodní respirační syndrom způsobený koronavirem) -Tento nově objevený (2012) respirační virus způsobil vážné respirační infekce dolních cest dýchacích v zemích Arabského poloostrova a u cestovatelů, kteří navštívili tuto oblast. Asi třetina infikovaných jedinců na tuto nemoc zemřela. Od roku 2014 jsme nezaznamenali rychlé šíření viru v komunitách. Většina případů přenosu byla u zdravotnických pracovníků a jiných blízkých kontaktů (rodinní příslušníci a ošetřovatelé lidí nemocných s MERS).

Vyšetření

Cílem vyšetření je určit mikroorganismus, který způsobuje zápal plic, omezit jeho šíření k dalším lidem, určit závažnost zápalu plic a správně vést léčbu. Ve významném počtu případů není možné určit přesnou příčinu akutní pneumonie. Léčba vychází z klinických projevů, předchozích chorob, zkušeností zdravotnického odborníka, informací o epidemiologické situaci v komunitě v dané době (například chřipkové období) a z doporučení pro léčbu pneumonií. Pokud při léčbě příznaky neustupují, snažíme se vyšetření zaměřit na méně časté původce pneumonie.

Základní vyšetření:

• anamnéza
• fyzikální vyšetření
• sedimentace erytrocytů, CRP v séru
• krevní obraz, diferenciální rozpočet leukocytů
• močovina, kreatinin, jaterní testy
• vyšetření saturace hemoglobinu kyslíkem (pulzní oxymetrie)
• skiagram hrudníku ve dvou projekcích (zadopřední a boční)
• mikrobiologické vyšetření, v závislosti na příznacích nemoci (viz níže)

Pozn.: Za nepodkročitelné minimum lze považovat anamnézu, fyzikální vyšetření a skiagram hrudníku. Pulzní oxymetrie se provádí na příjmových odděleních lůžkových zařízení.

Doplňková vyšetření:

• výpočetní tomografie plic
• bronchoskopie s bronchoalveolární laváží
• funkční vyšetření plic
• vyšetření respirace (krevní plyny, acidobazická rovnováha)
• vyšetření prokalcitoninu v séru
• EKG
• imunologické vyšetření při podezření na stav s primárním nebo sekundárním oslabením imunity pacienta

Mikrobiologické vyšetření:

Použití níže uvedených vyšetření závisí na klinických projevech nemoci, tíži celkového stavu nemocného a na epidemiologických souvislostech. V úvahu zejména připadá:

• mikroskopické a kultivační vyšetření sputa (při expektoraci),
• hemokultivace (zejména při náhle vzniklé těžší pneumonii),
• detekce antigenů legionel a pneumokoků v moči,
• vyšetření pleurálního výpotku (pokud je přítomen),
• vyšetření bronchoalveolární tekutiny nebo plicní tkáně (při použití invazivní diagnostiky),
• sérologické vyšetření (při podezření na špatně kultivovatelné patogeny jako příčinu nemoci),
• molekulární a genetické metody (ve zvláštních případech, viz níže).

Odběr sputa má smysl u nemocných se zřetelnou expektorací. Speciální barvení (dle Ziehl-Neelsena) a kultivace jsou nezbytné k průkazu mykobakterií, imunofluorescenční techniky se používají k průkazu virů nebo legionel. Při posuzování výsledků je nutné zvažovat možnost kontaminace sputa v dutině ústní. Materiál by měl být pokud možno odebrán před zahájením antibiotické léčby, jinak může poskytovat falešně negativní nebo zkreslené výsledky. Kultivace krve se provádí při podezření na bakteriemii (horečky provázené třesavkou) a u hospitalizovaných pacientů, nejlépe dva až třikrát při vzestupu teplot.

Sérologicky se v krvi mohou prokazovat specifické IgM, IgA a IgG protilátky proti respiračním virům, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp. a Coxiella burnetii. Protilátky typu IgM mohou být prokazatelné koncem druhého týdne nemoci, k vzestupu IgG protilátek obvykle dochází za 4 až 6 týdnů od začátku nemoci. Jedno vyšetření zpravidla nestačí k určení etiologie, je nutné sledovat dynamiku hladin protilátek. Provádějí se párové nebo vícenásobné odběry, ve vzájemném odstupu 2 až 4 týdnů. Přetrvávání vysokých titrů má velký rozptyl. Sérologické vyšetření nemá vliv na iniciální léčbu.

Antigeny legionel a pneumokoků lze detekovat v moči, je však třeba brát v úvahu, že tato metoda detekuje jen nejčastěji se vyskytující sérovary.

Molekulárně genetické metody (na principu PCR) se uplatňují především při diagnostice pomalu rostoucích nebo špatně kultivovatelných patogenů, např. mykobakterií, chřipkového viru, legionel nebo mykotických patogenů včetně Pneumocystis jiroveci.

Pleurální výpotek se získává punkcí pohrudniční dutiny. Jeho kultivační vyšetření má význam především před podáním antibiotik. Cytologicky je parapneumonický výpotek charakterizován výskytem neutrofilních leukocytů. Hustý, někdy zapáchající výpotek hnisavého vzhledu se nachází u empyemu.

Cílené odběry se u závažných stavů získávají pomocí kartáčkové biopsie, bronchoalveolární laváže nebo transparietální punkce plic tenkou jehlou. Tracheální punkce nebo punkce plic se provádějí jen na některých pracovištích. Při diferenciálně diagnostických potížích je někdy třeba provést chirurgickou plicní biopsii.

Diagnostika pneumonie je samozřejmě jiná při ambulantní činnosti, kdy se provádí základní klinické vyšetření, skiagram hrudníku a event. vyšetření sputa, než při hospitalizaci s použitím široké škály doplňujících vyšetření.

Prevence a léčba

Prevenci před patogeny způsobující zápal plic provádíme dodržováním správných hygienických návyků.

Sem patří:

• Časté a důkladné mytí rukou.
• Snažit se nekašlat a nekýchat v blízkosti lidí, odejít za roh či se otočit od ostatních. Používání respirační roušky či kapesníku při kašlání a kýchání.
• Použití dezinfekčních prostředků k čištění povrchů s vysokou frekvencí dotyků, jako jsou dveřní kliky, klávesnice, dálkové ovladače a další zařízení.
• Vyhnout se dotýkání obličeje, očí, nosu a úst bez mytí rukou.
• Vyhýbat se těsnému kontaktu s lidmi nemocný respiračními infekcemi.
• Vakcinace snížující riziko vzniku některých příčin např. Streptococcus pneumoniae (pneumokoková), Haemophilus influenzae typu b (Hib), sezónní chřipky a případně dalších. O možnostech a vhodnosti vakcinace by se měli lidé informovat u svého lékaře.
• Bakteriální a mycoplasmové pneumonie jsou obvykle léčeny antibiotiky, plísňové infekce antimykotiky. Některé infekce mohou vyžadovat dlouhodobou léčbu. U virové infekce se volí často jen symptomatická léčba, v případě těžkého průběhu a u rizikových pacientů můžeme volit antivirotika.
• Pacienti s vážným průběhem pneumonie jsou hospitalizováni, často léčeni kyslíkem nebo podpůrnou ventilací. U těchto pacientů se často přistupuje k nitrožilní aplikaci antimikrobiálních léků.

 

Literatura a odkazy

Na této stránce

Vyšetření: Krevní obraz, krevní plyny, kultivační vyšetření sputa, hemokultura, kultivace mykobakterií, vyšetření chřipky, vyšetření Mycoplasmat, RSV, testování citlivosti, Gramovo barvení, vyšetření pleurálního výpotku, vyšetření Legionell, vyšetření adenosindeaminázy.

Nemoci a obtíže: plicní choroby, chřipka, tuberkulóza, netuberkulózní mykobacterie, HIV infekce, cystická fibróza, mykotické infekce

Jinde na webu

World Health Organization: Pneumonia

Článek Zdroje

Poznámka: Tento článek využívá zdroje zde citované a kolektivní zkušenosti Lab Tests Online redakce. Článek pravidelně přezkoumává redakční rada a může být aktualizován. Všechny nově citované zdroje budou přidány do seznamu a odlišeny od původních použitých zdrojů.

Zdroje použité v současné revizi

Pneumonie - CAP doporučený postup pneumologie a infektologie verze 17.3.2011

http://www.pneumologie.cz/soubory/Pneumonie%20-%20CAP%20doporuceny%20postup%20pneumologie%20a%20infektologie%20verze%2017.3.2011.pdf

Burillo, A., Bouza, E. Chlamydophila pneumonia. Březen 2010. Infectious Diseases Clinicians of North America. Dostupné online na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20171546 přes http://www.ncbi.nlm.nih.gov. Přístup 26. květen 2014.

Cunha, Burke A. 3. duben 2014. Community-Acquired Pneumonia. Dostupné online na http://emedicine.medscape.com/article/234240-overview přes http://emedicine.medscape.com přístup 26. duben 2014.

Kamangar, Nader. 18. listopad 2013. Bacterial Pneumonia: Practice Essentials. Dostupné online na http://emedicine.medscape.com/article/300157-overview přes http://emedicine.medscape.com. Přístup 26. duben 2014.

Kelland, Kate. Oct. 23, 2013. Rising drug resistance threatens global progress against TB. Reuters. Dostupné online na http://www.reuters.com/article/2013/10/23/us-tuberculosis-global-idUSBRE99M07P20131023 přes http://www.reuters.com. Přístup 20. kvten 2014.

Mosenifar, Zab. 17. květen 2014. Viral Pneumonia. Medscape Reference dostupné online na http://emedicine.medscape.com/article/300455-overview přes http://www.emedicine.medscape.com. Přístup 26. duben 2014.

Rubinstein, Ethan, Kollef, Marin H., Nathwani, Dilip. 2008. Pneumonia Caused by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Infectious Disease Society of America. Oxford University Press. Dostupné online na http://cid.oxfordjournals.org/content/46/Supplement_5/S378.full přes http://cid.oxfordjournals.org. Přístup 25. duben 2014.

Klebsiella pneumonia in Healthcare Settings. Centers for Disease Control and Prevention. Dostupné online na http://www.cdc.gov/HAI/organisms/klebsiella/klebsiella.html přes http://www.cdc.gov. Přístup 25. duben 2014.

Mycoplasma pneumonia Infection. Únor 2014. Centers for Disease Control and Prevention. Dostupné online na http://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/index.html přes http://www.cdc.gov. Přístup 25. duben 2014.

Pneumonia: Also called Bronchopneumonia. April 2014. MedlinePlus. Dostupné online na http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/pneumonia.html přes http://www.nlm.nih.gov. Přístup 24. duben 2014.

What is Pneumonia? Březen 2011. U.S. Department of Health and Human Services. National Heart, Lung and Blood Institute. Dostupné na http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/pnu/ přes http://www.nhlbi.nih.gov. Přístup 23. duben 2014.

(7. února 2014) Centers for Disease Control and Prevention. Pneumonia. Dostupné online na http://www.cdc.gov/pneumonia/ přes http://www.cdc.gov. Přístup květen 2014.

(27. prosince 2011) Centers for Disease Control and Prevention. Adenovirus. Dostupné online na http://www.cdc.gov/adenovirus/about/overview.html přes http://www.cdc.gov. Přístup květen 2014.

(22. listopad 2013) Centers for Disease Control and Prevention. Outbreaks of Human Metapneumovirus in Two Skilled Nursing Facilities — West Virginia and Idaho, 2011–2012. MMWR, 62(46);909-913. Dostupné online na http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6246a1.htm?s_cid=mm6246a1_w přes http://www.cdc.gov. Přístup květen 2014.

Bousbia S, Raoult D, La Scola B. Pneumonia Pathogen Detection and Microbial Interactions in Polymicrobial Episodes. Future Microbiol. 2013;8(5):633-660. Dostupné online na http://www.medscape.com/viewarticle/804600_1 přes http://www.medscape.com. Přístup červen 2014.

Manual of Clinical Microbiology, 10th edition, Volume 2, Pg 1401. 2011. ASM Press, Washington DC.

World Health Organization. Media Centre. Top 10 Causes of Death. Dostupné online na http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/ přes http://www.who.int. Přístup červen 2014.

(Listopad 2013) World Health Organization. Pneumonia Factsheet. Dostupné online na http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/ přes http://www.who.int. Přístup červen 2014.

(Aktualizováno 28. únor 2014) Centers for Disease Control and Prevention. Pneumonia Faststats. Dostupné online na http://www.cdc.gov/nchs/fastats/pneumonia.htm přes http://www.cdc.gov. Přístup červen 2014.

(Aktualizováno June 6, 2013) Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal Disease. Dostupné na http://www.cdc.gov/pneumococcal/clinicians/clinical-features.html přes http://www.cdc.gov. Přístup červen 2014.

(Aktualizováno 2. dubna 2014) Centers for Disease Control and Prevention. About Haemophilus influenzae Disease. Dostupné online na http://www.cdc.gov/hi-disease/about/index.html přes http://www.cdc.gov. Přístup červen 2014.

(Aktualizováno 13. červen 2012) Centers for Disease Control and Prevention. Plague. Dostupné online na http://www.cdc.gov/plague/ přes http://www.cdc.gov. Přístup červen 2014.

Zdroje použité v předešlých recenzích

(© 2010). Understanding Pneumonia, American Lung Association [On-line informace]. Dostupné online na http://www.lungusa.org/lung-disease/pneumonia/understanding-pneumonia.html přes http://www.lungusa.org. Přístup květen 2010.

Cunha, B. (Aktualizováno 14. dubna 2010). Pneumonia, Community-Acquired. eMedicine [On-line informace]. Dostupné online na http://emedicine.medscape.com/article/234240-overview přes http://emedicine.medscape.com. Přístup květen 2010.

Kuhn, G. (Aktualizováno 11. června 2009). Pneumonia, Viral. eMedicine [On-line informace]. Dostupné online na http://emedicine.medscape.com/article/808013-overview přes http://emedicine.medscape.com. Přístup květen 2010.

Bartlett, J. (Aktualizováno květen 2008). Pneumonia in Immunocompromised Patients. Merck Manual for Healthcare Professionals [On-line informace]. Sostupné online na http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch052/ch052e.html přes http://www.merck.com. Přístup květen 2010.